Fibrosis quística y calidad de vida en adultos.Valoración del estudio radiológico

Resumen

Introducción La Fibrosis Quística (FQ) es una enfermedad de etiología genética con herencia autosómica recesiva y afectación multisistémica. El gen de la FQ se encuentra localizado en el brazo largo del cromosoma 7, que codifica la formación de la proteína CFTR. Dicha proteína forma parte de la membrana celular y actúa como una bomba aniónica, un canal de cloro. La proteína defectuosa conlleva la aparición de secreciones de mayor viscosidad en las diferentes glándulas exocrinas afectadas. En el aparato respiratorio la acumulación de secreciones espesas favorece la colonización, sobrecrecimiento e invasión bacteriana que a su vez predispone a la infección crónica con el consiguiente aumento y perpetuidad de la inflamación, que origina un deterioro progresivo de la vía aérea y la consecuente aparición de bronquiectasias y neoformación de vasos. Recientes estudios han demostrado que el daño estructural detectado por la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) de tórax precede a los cambios objetivados en las Pruebas de Función Respiratoria (PFR). Para la evaluación de las imágenes radiológicas se han descrito diferentes sistemas de clasificación. Uno de los más utilizado es el ideado por Bhalla et al en 1991, que obtiene buena correlación con la función pulmonar. El Cystic Fibrosis Questionnaire (CFQ-R), es un cuestionario de calidad de vida diseñado específicamente para pacientes con FQ. Los dominios sobre capacidad física, escala de vitalidad, las percepciones de salud y síntomas respiratorios han demostrado buena correlación con el FEV1. No existen muchos más trabajos que estudien la relación entre las puntuaciones del CFQ-R, y el daño estructural objetivado en la TCAR así como las complicaciones propias de la enfermedad como son la hemoptisis y las ER en población adulta con FQ. Objetivos El objetivo principal de esta tesis es determinar si hay relación entre la calidad de vida, medida a través de un cuestionario validado y específico para la población adulta con FQ, y el grado de afectación de los hallazgos del TCAR, evaluado por el sistema de puntuación de Bhalla modificado. Los objetivos secundarios son: - Describir la posible relación existente entre la severidad radiológica de la FQ, medida a través del score Bhalla modificado en la TCAR de tórax, y los datos obtenidos en las PFR (Espirometría, Difusión y Pletismografía). - Valorar la relación entre la afectación radiológica en la TCAR torácica medida a través del Bhalla modificado y la función pulmonar con las ER sufridas en el año siguiente a la realización de las pruebas complementarias. - Evaluar si la afectación radiológica medida por el Bhalla modificado es capaz de predecir las ER futuras mediante un modelo estadístico. - Valorar las diferencias de la puntuación obtenida en los distintos ítems del Bhalla modificado en la TCAR torácica con otras variables clínicas como genética, edad, suficiencia pancreática, infección bronquial bacteriana, así como con complicaciones no infecciosas como la hemoptisis, ABPA, neumotórax y trasplante de pulmón. - Valorar las diferencias de los hallazgos radiológicos de la TCAR torácica, a través del Bhalla modificado, entre hombres y mujeres adultos con FQ. Así como analizar las diferencias en distintos parámetros clínicos, como por ejemplo: ER, afectación radiológica, función pulmonar y calidad de vida. Materiales y métodos Se ha llevado a cabo un estudio observacional longitudinal prospectivo y multicéntrico en una cohorte de enfermos con el diagnóstico de FQ. Se han recogido de la historia clínica del paciente variables demográficas, clínicas, pruebas de imagen, de laboratorio y de función pulmonar además del cuestionario de calidad de vida. Resultados De los 360 pacientes diagnosticados de FQ y controlados en las 5 Unidades FQ de adultos participantes, se incluyeron 160 en este estudio; de los cuales 85 correspondían al Hospital de La Princesa, 25 al Hospital Regional Universitario de Málaga, 23 al Hospital Central de Asturias, 17 al Hospital Ramón y Cajal y 11 al Hospital de La Paz. La media de edad y DE fue 28,03 ± 9,15 años, y la mediana de edad fue 25,5 años. El IMC medio fue 21,96 kg/m2 con un error típico de 0,24. El 47,5% eran mujeres y el 52,5% de hombres. El porcentaje de homocigotos para la mutación F508del era 27,5%; los heterocigotos para F508del supusieron cerca del 50% de nuestra muestra. En el estudio de las comorbilidades asociadas a la FQ, en nuestra cohorte, la más prevalente fue la insuficiencia pancreática, que estaba presente en 2/3 de los enfermos estudiados, seguida de la diabetes relacionada con la FQ que supuso un 23,9%. La infección bronquial crónica estuvo presente en más del 80% de la muestra , siendo el germen más prevalente el Staphylococcus aureus, seguido de la Pseudomonas aeruginosa. La puntuación global de Bhalla modificado se relacionó con intensidad moderada y de forma positiva con los dominios síntomas respiratorios, percepción de salud y físico del CFQ-R. La interpretación de este resultado revela que a mayor puntuación obtenida en el Bhalla global mejor es la calidad de vida percibida en estos dominios. Los parámetros medidos en la espirometría, así como la capacidad de difusión, ya sea en valor absoluto o %, han mostrado tener un grado de correlación moderado con los dominios respiratorio y físico, y débil con vitalidad y percepción de salud, pero todos ellos han resultado ser estadísticamente significativos. Existe buena correlación entre la TCAR torácica y la función pulmonar, especialmente con los parámetros de FVC y FEV1. La puntuación total del Bhalla modificado, así como los ítems por separado de severidad, engrosamiento, extensión de tapones y saculación fueron los que mostraron mayor relación con la FVC, FVC%, FEV1, FEV1%, FEV1/FVC, IC/TLC y RV/TLC. En el análisis de relación entre las ER y los ítems de Bhalla, las extensiones de tapones de moco y la puntuación global fueron las que variables que se relacionaron de forma estadísticamente significativa. Además, elaboramos un modelo estadístico capaz de predecir las ER futuras basándonos en la puntuación obtenida del Bhalla modificado. Asimismo, tratamos de predecir las ER posteriores con los valores recogidos del FEV1 utilizando también el modelo de regresión de Poisson. Aunque ambos modelos predijeron las ER futuras con un intervalo de confianza de 95%, el modelo basado en el FEV1 fue un modelo más preciso. Los homocigotos para F508del mostraron una puntuación media mayor en la valoración de extensión de bronquiectasias, extensión de tapones y atrapamiento aéreo de forma estadísticamente significativa (p<0,05). La severidad de las bronquiectasias y la extensión de los tapones de moco fueron los únicos ítems que se relacionaron significativamente con la edad. La presencia de infección bronquial crónica y la puntuación global de Bhalla mostraron una relación estadísticamente significativa. A su vez analizamos la posible relación entre el Bhalla modificado y la presencia de infección bronquial crónica por distintos microorganismos, siendo la infección bronquial crónica por Pseudomonas aeruginosa la que se relacionó con más severidad radiológica. Los enfermos suficientes pancreáticos obtuvieron mayor puntuación en el valor global del Bhalla modificado y menor puntuación en los ítems de severidad, engrosamiento, extensión bronquial, saculaciones y generaciones bronquiales afectadas, de manera estadísticamente significativa (p<0,05). Durante el seguimiento 5 pacientes recibieron trasplante pulmonar. De forma estadísticamente significativa (p<0,05) la puntuación global del Bhalla fue menor en los enfermos que fueron trasplantados. Al analizar las diferencias por sexo, las mujeres presentaron peor estado nutricional, su IMC era de 21,29 ± 3,12 Kg/m2 (media ± DE) mientras que el de los hombres era 22,57 ± 2,80 Kg/m2 (p=0,002). La infección bronquial crónica por Aspergillus spp, fue mayor en el sexo femenino, 32,9% vs. 19% (p=0,045), sin obtener diferencias en el resto de microorganismos patógenos analizados. Las ER también fueron superiores en las mujeres, las del año previo a la inclusión del estudio, así como las del año posterior, con diferencia estadísticamente significativa (p=0,03 y p=0,004, respectivamente). Respecto a la afectación radiológica, aquellos que obtuvieron puntuaciones más altas fueron la extensión de las bronquiectasias, las generaciones de divisiones bronquiales y la severidad de las bronquiectasias, lo que demuestra una afectación prácticamente generalizada del árbol bronquial. La puntuación global del Bhalla modificado obtenida fue de 13,70 ± 3,87 puntos en las mujeres y de 15,23 ± 3.82 puntos en los varones (p=0,024). Respecto a la función pulmonar, la cohorte participante de mujeres tenía una alteración ventilatoria obstructiva moderada, así como datos de hiperinsuflación pulmonar, con el consiguiente aumento de VR, RV/TLC y CRF. Las mujeres fueron las que obtuvieron peor puntuación en el cuestionario de calidad de vida, siendo únicamente significativo en los dominios de síntomas respiratorios y funcionamiento físico. Mensaje fundamental La TCAR torácica es una herramienta fundamental, aporta información más precoz, de precisión, se relaciona con la calidad de vida, con los datos de función pulmonar y es capaz de predecir las ER futuras. Todo ello se traduce en una ayuda al médico en pro de un mejor seguimiento del paciente con FQ. La calidad de vida percibida por los enfermos con FQ está condicionada por la comorbilidad respiratoria, fundamentalmente por la pérdida de función pulmonar. No obstante, las alteraciones que se observan en las pruebas de imagen, en este caso medidas a través del TCAR torácico y puntuado con el score Bhalla modificado, también influyen notoriamente en la calidad de vida de estos pacientes, principalmente las extensiones de tapones de moco y las saculaciones bronquiales. Basándonos en la relación existente y demostrada entre el cuestionario CFQ-R con las PFR como con el score Bhalla modificado, deberíamos integrarlo en la práctica clínica habitual ya que es una herramienta inocua y fácil de usar que puede ayudarnos a racionalizar las indicaciones del TCAR torácico en algunos pacientes. Conclusiones La calidad de vida valorada con el cuestionario CFQ-R se ha relacionado con la afectación radiológica medida a través del score Bhalla modificado. La TCAR torácica es una herramienta útil para monitorizar el daño estructural. Una puntuación elevada de Bhalla modificado implica peor función pulmonar. Las exacerbaciones respiratorias se relacionaron con los valores de las pruebas de función pulmonar, esencialmente FEV1 y FVC, así como con la puntuación total del Bhalla modificado. La puntuación total del Bhalla modificado puede predecir el número de exacerbaciones futuras de los enfermos con FQ. Las variables clínicas que se relacionaron con el Bhalla modificado o alguno de sus ítems fueron ser homocigoto para la mutación F508del, la edad, la infección bronquial crónica, principalmente por P. aeruginosa, la insuficiencia pancreática y el trasplante pulmonar. Las mujeres adultas con FQ tienen una forma más grave de enfermedad. Esto se ve reflejado en una mayor afectación radiológica (saculaciones, generaciones bronquiales afectadas y atrapamiento aéreo), mayor número de exacerbaciones respiratorias, deterioro en la función pulmonar, peor estado nutricional y de calidad de vida.