Desgarros perineales de alto grado en partos vaginales unicos. Evaluacion de la morbilidad posterior a medio plazo y correlacción clínico-ecográfica

Resumen

Los desgarros perineales de alto grado están considerados como la principal complicación materna del parto vaginal. Los miedos y preocupaciones de nuestras pacientes ante los partos han cambiado y desde hace unos años la posibilidad de sufrir un desgarro de este tipo ha pasado a estar en primera línea. Tradicionalmente la nuliparidad, los partos instrumentales, la analgesia epidural y la macrosomía fetal han sido considerados los principales factores de riesgo para la lesion perineal y esfinteriana. Asimismo la episiotomía se realizaba para prevenir este tipo de desgarros, sin embargo la evidencia en la bibliografia no es clara. Existen tanto defensores como detractores de la función protector que realiza la episiotomía en el periné. El trabajo se podría dividir en dos partes. En la primera de ellas el objetivo es doble, primero identificar los factores de riesgo para la aparición de desgarros perineales de alto grado y evaluar el efecto de la episiotomia en estos desgarros. Posteriormente en las pacientes que habian tenido desgarros de alto grado se evalúo la morbilidad posterior a medio plazo y se estudió la correlación que había entre la clinica de incontinencia y los defectos observados en la ecografía endoanal. Diseñamos un estudio de cohortes retrospectivo. Incluimos las pacientes que fueron asistidas en el paritorio del Hospital Puerta de Hierro Majadahonda entre el 01 de Enero de 2010 y el 31 de Diciembre de 2014. Se excluyeron las cesáreas, los partos gemelares, los partos con muertes anteparto y los partos inmaduros. De los 12 788 partos vaginales que hubo en este tiempo, 11477 cumplieron los criterios de inclusión y de exclusion. Para la recogida de datos se utilizó el software informático SELENE. Los datos se tomaron de distintos formularios que el personal del Servicio cumplimenta en las consultas de Obstetricia y a la llegada de la paciente al Paritorio. A partir de esta recogida de datos se constituyó la base de datos en Excell para el estudio. Se realizó un modelo predictivo con el objetivo de identificar los factores de riesgo para la lesión perineal de alto grado mediante una regresión logística. Para aislar el efecto real que tiene la episiotomía sobre el desarrollo de las lesiones perineales de alto grado se ha realizado un análisis por índice de propensión o propensity score. Para la evaluación de la morbilidad posterior a medio plazo se usó la escala de Wexner. El estudio ecográfico se realizó con la participación del Servicio de Gastroenterología que realizó las ecografías endoanales. La incidencia de desgarros perineales de nuestro centro es 1.86%. Los factores de riesgo más importantes para la aparición de desgarros de tercer y cuarto grado son la nuliparidad OR 2.27 (1.00; 5.11) IC 95%, el antecedente de una cesárea anterior OR 3.06 (1.11; 8.47) IC 95%, el uso de episiotomía OR 2.84 (1.68; 4.78) IC 95% y la realización de un parto instrumental tanto espátulas OR 4.82 (2.67; 8.72) IC 95% y fórceps OR 6.52 (3.44; 12.36) IC 95%. Mediante el análisis de propensión se comprobó que la realización de episiotomía se comportaba como factor de riesgo independiente haciendo que los desgarros perineales de alto grado fueran más frecuentes (3.6% IC 95% 1.1-6.2) En la evaluación de morbilidad a medio plazo se comprobó que el 68.75% de nuestras pacientes estaban asintomáticas y que el 7.28% presentaban incontinencia grave según la escala de Wexner. En el 35% de las pacientes se evidenció defecto de ambos esfínteres en la ecografia endoanal. No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en la clínica de incontinencia en función del tipo de parto, paridad y presencia de episiotomía. Tampoco se ha encontrado una buena correlación entre los resultados de la ecografía endoanal y la sintomatología de nuestras pacientes. Por otro lado no se ha podido comprobar una asociación entre la gravedad de la clínica de incontinencia y el tipo de esfínter lesionado. Parece claro que todas las pacientes que hayan sufrido un desgarro de alto grado durante el parto deben ser vistas en una Unidad de Suelo Pélvico. Por otro lado y teniendo en mente que no toda la sintomatología de incontinencia se justifica por la presencia de una lesión esfinteriana, nos parece importante la necesidad de educar a nuestras pacientes en la recuperación funcional del suelo pélvico. Es de sobra conocido que el antecedente de un desgarro perineal de alto grado es el factor de riesgo mas importante para la aparición de un nuevo desgarro de este tipo. No debemos olvidar que la aparición de un segundo desgarro de alto grado puede provocar que nuestra paciente tengo una incontinencia fecal que la puede invalidar para el resto de su vida. Se trata del primer trabajo en nuestro conocimiento que ha incluido el análisis de propensión en la evaluación de los desgarros perineales. Por otro lado el tamaño de la población a estudio (11477 pacientes) pone en valor la bondad de nuestros resultados. Sin embargo nuestro estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar se trata de un estudio retrospectivo con sus inherentes sesgos que se han intentado limitar al máximo con el estudio estadístico. En segundo lugar los datos no son recogidos siempre por el mismo personal con los consiguientes errores de la recogida de datos que han hecho que no se hayan podido utilizar determinadas variables. Por otro lado no se ha podido utilizar el peso fetal estimado debido a que la ecografía del tercer trimestre en nuestro centro se realiza a las 32-33 semanas de gestación y el peso en ese momento no es un buen indicador para un parto que ocurre 4 o 5 semanas más tarde. Por último en la segunda parte del trabajo los resultados se ven limitados por la baja participación de las pacientes en las ecografías endoanales. Esta baja participación podría explicarse por varios motivos: pacientes asintomáticas que no consideran beneficioso o necesario realizar la ecografía, pacientes que no deciden participar porque les resulta molesto, pacientes que no quieren recordar un parto traumático.