Complicaciones asociadas a la administración de nutrición parenteralhiponatremia como marcador bioquímico

Resumen

Introducción La nutrición parenteral (NP) es una modalidad de soporte nutricional especializado que consiste en administrar los nutrientes por vía intravenosa con el fin de mantener o restaurar el estado nutricional de aquellos pacientes con tracto gastrointestinal no funcionante (2,6). Aunque es un tratamiento útil en la práctica clínica, no está exento de complicaciones. Por ello, es importante seleccionar correctamente a los pacientes candidatos a recibirla. Puede dar lugar a complicaciones mecánicas, metabólicas y/o infecciosas (6). Dentro de las complicaciones metabólicas se encuentran las alteraciones electrolíticas, entre las que destacamos la hiponatremia (nivel plasmático de sodio < 135 mmol/L). Este trastorno no solamente es importante por su elevada prevalencia, sino también por la mayor morbimortalidad que asocia. Son diversos los estudios en los que se ha observado mayor tasa de mortalidad en los pacientes hiponatrémicos frente a eunatrémicos (34,64,65). La hiponatremia se produce por una ganancia neta de agua independientemente de la cantidad corporal de sodio (74). En la gran mayoría de las ocasiones, se debe a una hipersecreción no osmótica de la hormona antidiurética (ADH) que evita la eliminación renal de agua libre, con la consecuente dilución del sodio plasmático. Los pacientes con NP pueden presentar un elevado riesgo de desarrollar hiponatremia debido a que en ellos confluyen varias circunstancias que favorecen la secreción no osmótica de la ADH (náuseas, vómitos, dolor, estrés, etc). Además, estos pacientes reciben un mayor aporte de líquidos que pueden no ser eliminados adecuadamente por el riñón (72). Por otra parte, estos pacientes presentan habitualmente niveles bajos de proteínas totales (PT) secundarios a múltiples causas como la cirugía, enfermedades intestinales, desnutrición, etc. Esta hipoproteinemia interfiere en la determinación del sodio plasmástico mediante el método indirecto (MI) de medición de electrolitos. De tal manera, que sobreestima la cifra real de natremia (129-131). En estas circunstancias, para evitar infradiagnosticar la hiponatremia, es necesario determinar la natremia por el método directo (MD) de medición de electrolitos o en su defecto corregir la natremia sérica (NaS) por el nivel de PT (128). Por último, en modelos experimentales se ha objetivado la influencia negativa de la hiponatremia en el metabolismo celular. Principalmente a consecuencia del proceso de adaptación de la célula al edema que genera la hiponatremia. De tal forma, que se han documentado alteraciones en el funcionamiento de los hepatocitos, miocitos y osteocitos/osteoblastos, además de alteraciones neuronales (63,118,119,126,127). Por otra parte, en modelos animales se han observado alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono asociadas a la hiponatremia (118). Así como, también se ha relacionado la hiponatremia con mayor riesgo de infecciones (118,125). En base a lo previamente expuesto, la hiponatremia podría influir en el desarrollo de otras complicaciones asociadas a la NP, como son la hiperglucemia, las alteraciones hepatobiliares, la hipofosforemia y las complicaciones infecciosas. Objetivos El objetivo principal es conocer la prevalencia de hiponatremia en los pacientes con NP. Uno de los objetivos secundarios es conocer la diferencia de prevalencia de hiponatremia entre la NaS y la NaS corregida por el valor de las PT. Otro de los objetivos secundarios es describir cómo influyen las características demográficas, situación nutricional, indicación y composición de la NP en el desarrollo de la hiponatremia. El último de los objetivos secundarios es analizar si la hiponatremia influye en el resto de complicaciones metabólicas (principalmente hiperglucemia, hipofosforemia y alteraciones hepatobiliares) y en las complicaciones infecciosas. Materiales y métodos Estudio multicéntrico prospectivo en el que participaron un total de 19 hospitales españoles, coordinados desde el Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Se seleccionaron pacientes ingresados en planta de hospitalización (no críticos) a los que se inició una NP durante el periodo del estudio (1/06/2015 y 29/02/2016). Se recogieron variables demográficas, clínicas, analíticas, datos antropométricos, valoración nutricional, composición e indicación de la NP. El diseño fue valorado y aprobado por el comité de ética del hospital coordinador. El análisis estadístico se realizó con la versión 15 del SPSS para Windows. Resultados Se incluyeron un total de 543 pacientes (60,2% varones, mediana de edad 67 años). Presentaron hiponatremia (< 135 mmol/L) al inicio de la NP el 14,2% de los pacientes. Desarrollaron hiponatremia durante la administración de la NP el 18,2%. De forma global, presentaron hiponatremia durante el periodo de estudio el 29,8% de los pacientes. Más del 90% de los pacientes presentaron hipoproteinemia (PT < 6,5 g/dL). Por tanto, al corregir el valor de NaS por el valor de las PT, el porcentaje de pacientes hiponatrémicos aumentó de manera estadísticamente significativamente a 42,6% al inicio de la NP, 51,8% durante la administración de la NP y 72,4% de forma global. Por lo que ante ausencia de corrección de la NaS por el valor de las PT se infradiagnostica de hiponatremia hasta un 42,6 % de los pacientes. Respecto a la influencia de la composición de la NP en el desarrollo de hiponatremia, no se obtuvo una relevancia clínicamente significativa del volumen total de líquidos, cantidad total de sodio y osmoles aportados. Por otro lado, se observó que el género femenino y la desnutrición asociada a enfermedad influían en el desarrollo de hiponatremia durante la administración de la NP, [OR 2,2 (1,4-3,6)] y [OR 2,2 (1,3-3,9)], respectivamente. La relación de riesgo se mantuvo tras corregir por edad, comorbilidades previas e indicación de la NP. Otras complicaciones asociadas a la administración de la NP detectadas durante el estudio: 43,8% hiperglucemia, 27,1% alteraciones hepatobiliares, 23,8% complicaciones infecciosas, 18% hipofosforemia, 8,3% hipopotasemia. La persistencia de hiponatremia en al menos el 25% de las natremias, se asoció de con un mayor riesgo de hiperglucemia [OR 1,84 (1,10-3,08)] y complicaciones infecciosas [OR 2,14 (1,35-3,40)], tras ajustar por otros factores de confusión. Conclusiones La hiponatremia es una complicación electrolítica frecuente en los pacientes adultos no críticos que reciben NP, afectando a casi un tercio de los pacientes. Dado el elevado porcentaje de paciente con hipoproteinemia, la corrección del valor de la NaS (determinado por MI de determinación de electrolitos) por el valor de las PT permite diagnosticar un 42,6% más de casos de hiponatremia, y evita infraestimar el valor de la NaS en 3 mmol/L. El desarrollo de hiponatremia fue independiente del volumen total de líquidos, cantidad total de sodio y osmoles aportados tanto por la NP como por la sueroterapia extra a la misma. El género femenino y la desnutrición grave se han identificado como factores de riesgo de desarrollar hiponatremia en los pacientes con NP. El desarrollo de complicaciones infecciosas e hiperglucemia fue más frecuente en los pacientes con persistencia de hiponatremia en el 25% de la natremias, tras corregir por varios factores de confusión.