Efectos del óxido nítrico inhalado en un modelo experimental de ventilación unipulmonar

Resumen

Introducción Durante la ventilación unipulmonar puede aparecer hipoxemia severa. La modulación farmacológica del flujo pulmonar es una atractiva estrategia de manejo. El óxido nítrico inhalado (iNO) es un vasodilatador pulmonar selectivo de las zonas ventiladas que produce redistribución del flujo pulmonar hacia éstas mejorando la relación ventilación/perfusión y el intercambio de gases. Estos efectos pueden verse potenciados por los inhibidores de la síntesis de las prostaglandinas y del NO endógeno que causan una vasoconstricción pulmonar más intensa en condiciones de hipoxia. Objetivos Los objetivos fueron: 1) establecer una curva dosis-respuesta al iNO en un modelo experimental de ventilación unipulmonar. 2) estudiar los efectos del iNO, la L-NAME (30 mg.kg-1) y la indometacina (5 mg.kg-1). 3) Determinar si la L-NAME o la indometacina potencian los efectos del iNO inhalado. Material y métodos Se estudiaron 26 ovejas anestesiadas sometidas a ventilación unipulmonar izquierda. Se registraron los parámetros hemodinámicos pulmonares y sistémicos, el flujo pulmonar izquierdo y los gases en sangre arterial y venosa mixta. En la primera fase se estableció una curva dosis-respuesta en 7 animales administrando en orden aleatorio 4 concentraciones de iNO de 10, 20, 40 y 80 ppm. En la segunda fase 14 animales inhalaron NO durante 10 minutos, a continuación se dividieron aleatoriamente en dos grupos que recibieron L-NAME o indometacina y después de 30 minutos inhalaron nuevamente NO. Paralelamente se estudió un grupo control de 5 animales. Para el análisis estadístico se utilizaron el tesst T de Student para datos apareados, T de Student de significación, T de Student para muestras independientes y análisis de la varianza para medidas repetidas. Resultados La instauración de la ventilación selectiva izquierda causó un aumento de la mezcla venosa (54%) e hipoxemia severa (PaO2 media de 60 mmHg). Todas las dosis de iNO estudiadas causaron un aumento de la PaO2 y el flujo pulmonar izquierdo. No se pudo demostrar un efecto dosis dependiente del iNO, pero la dosis de 40 ppm de NO presentó menor variabilidad interindividual. El iNO disminuyó la presión pulmonar media (PAPM) un 11% (p<0,01), aumentó el flujo pulmonar izquierdo (FPI) en 0,35 l.min-1 (p<0,01), aumentó la PaO2 un 13% (p<0,01) y disminuyó la mezcla venosa un 12% (p<0,01). La L-NAME aumentó la PAPM un 53% (p<0,01) disminuyó el gasto cardíaco (GC) un 30% (p<0,01), mejoró la distribución del flujo pulmonar (31%, p<0,01) y disminuyó la mezcla venosa un 20% (p<0,01). La combinación de iNO y L-NAME causó un efecto sinérgico en la distribución del pulmonar izquierdo (65%, p<0,01), el aumento de la PaO2 (77%, p<0,01) y en la disminución de la mezcla venosa (44%, p<0,01). La indometacina no tuvo efectos significativos en la distribución de flujo ni en el intercambio de gases. Tampoco su combinación con iNO potenció los efectos del mismo. Conclusiones En este modelo experimental de ventilación unipulmonar con hipoxemia severa, el iNO produce vasolilatación pulmonar selectiva, aumento de flujo al pulmón ventilado y mejora el intercambio de gases. La L-NAME produce intensos cambios hemodinámicos con poca repercusión en el intercambio de gases, pero su combinación con iNO da lugar a una importante redistribución del flujo y una gran mejoría de la oxigenación. La indometacina no tiene efectos significativos en el flujo ni en la oxigenación y tampoco potencia el efecto del iNO. " SUMMARY: "EFFECTS OF INHALED NITRIC OXIDE IN AN EXPERIMENTAL MODEL OF ONE LUNG VENTILATION" Background: Inhaled nitric oxide (iNO) causes vasodilation and redistribution of pulmonary blood flow (PBF) to ventilated areas in the lung, and this effect can be enhanced by treatments that increase pulmonary hypoxic vasoconstriction (PHV). We hypothesized that during one lung ventilation (OLV) iNO, and the combination of iNO with L-NAME or indomethacine would increase (PBF) to ventilated lung and ameliorate gas exchange. Methods: Twenty six anesthetized adult sheep were included. Lambs were instrumented with a femoral artery catheter, pulmonary artery catheter, electromagnetic blood flow probe in left pulmonary artery and a tracheotomy. After initial measurements left lung ventilation was established. A dose response curve to iNO at 10, 20, 40 and 80 ppm concentrations was first established in seven animals. In the experimental protocol 14 sheep inhaled NO for ten minutes, then they were randomized to receive either L-NAME (30 mg.kg-1) or indomethacine (5 mg.kg-1) i.v. and after a 30 minutes period iNO was administered again. Five animals were followed as a control group. Hemodynamic parameters, PBF in the ventilated lung and arterial and mixed venous gases were obtained before and after each intervention. Results: OLV caused severe hypoxemia in this model (PaO2 60 more/less 9 mmHg).All doses of iNO increased PBF to ventilated lung and oxygenation without dose-response relationship, however more animals responded to the 40 ppm dose. INO at 40 ppm caused selective pulmonary vasodilation, increased both PBF to ventilated lung (11%, p<0.01) and oxygenation (13%, p<0.01). L-NAME severely decreased cardiac output (-30%, p<0.01), increased pulmonary pressure (53%, p<0.01) redistributed PBF and decreased venous admixture (-20%, p<0.01). Combination of iNO and L-NAME caused a synergistic effect in PBF redistribution (65%, p<0.01) and oxygenation improvement (77%, p<0.01). Indomethacine alone caused pulmonary hypertension (22%, p<0.01) without any effect on PBF and gas exchange and did not potentiated the effects of iNO in these parameters. Conclusions: Inhaled nitric oxide improves PBF distribution and oxygenation during severe hypoxemia in this experimental model of OLV. L-NAME administration enhanced PHV in non ventilated lung and clearly potentiated the effects of iNO although high doses of L-NAME cause intense hemodynamic changes. "