Difusión del anestésico local en el espacio paravertebral torácico tras bloqueo paravertebral guiado con ecografíaestudio con tomografía computerizada cone beam

Resumen

RESUMEN TESIS DOCTORAL TITULO: "Difusión del anestésico local en el espacio paravertebral torácico tras bloqueo paravertebral guiado con ecografía: Estudio con Tomografía Computerizada Cone Beam" AUTOR: Nuria García Gregorio INTRODUCCIÓN El objetivo general de este trabajo fue describir la difusión del anestésico local (AL) en el espacio paravertebral torácico (EPVT) tras bloqueo paravertebral torácico (BPVT) guiado por ultrasonidos (US) mediante reconstrucción de imágenes de tomografía computerizada (TC) en 3D. Conocer la distribución del AL alrededor de las estructuras nerviosas tras la realización de un procedimiento de anestesia locorregional (ALR) es fundamental para comprender su eficacia y garantizar su seguridad en la práctica clínica. En la actualidad el BPVT es una alternativa a los bloqueos neuroaxiales en procedimientos quirúrgicos o terapéuticos sobre el tórax y abdomen. El uso de neuroestimulación y US han incrementado su fiabilidad y disminuido la tasa de complicaciones, lo que ha contribuido a la ampliación de sus aplicaciones como técnica anestésica y en el tratamiento del dolor crónico. Comparado con la anestesia epidural, estándar del tratamiento del dolor postoperatorio en cirugía torácica y abdominal, su carácter segmentario y unilateral hace que tenga menos contraindicaciones y menor tasa de efectos adversos. A pesar de que el BPVT es ampliamente utilizado en la práctica clínica, la difusión del AL y la extensión del bloqueo somatosensitivo que se produce es variable y poco predecible según los estudios. Los trabajos publicados al respecto muestran resultados dispares, posiblemente debido a la falta de homogeneidad en relación a la técnica de ejecución del bloqueo, volumen de AL administrado, método de evaluación de la eficacia clínica y técnica de imagen radiológica elegida para el estudio de la distribución del AL. Dichos estudios han descrito la difusión AL producida tras BPVT como patrones puros paravertebral (PV), intercostal (IC) o en nube (CL), considerando este último como difusión fuera del EPV y por tanto como fallo de la técnica de bloqueo. El uso de US en anestesiología para localizar y explorar las estructuras nerviosas ha supuesto un importante avance en general y ha contribuido en los últimos años al desarrollo clínico del BPVT cuya práctica había caído en desuso debido a las complicaciones relacionadas con la punción guiada por referencias anatómicas. No obstante, aunque la aplicación de US ha mejorado la precisión de las técnicas de ALR y disminuido sus complicaciones, comparado con las técnicas clásicas guiadas por referencias anatómicas, la información que aporta sobre la distribución del AL es limitada. El estudio de distribución del AL mediante técnicas de imagen avanzadas como la tomografía computerizada (TC) tiene un mayor poder de discriminación gracias a la administración de contraste radiológico que permite su rastreo. Conocer la distribución del AL en relación a las estructuras nerviosas objetivo en el BPVT permitiría mejorar su eficacia y seguridad en la práctica clínica, ajustando la dosis total de AL y disminuyendo así, al menos de forma teórica, los fallos de la técnica y sus complicaciones. Las pruebas avanzadas de diagnóstico por imagen, en este caso la TC, pueden contribuir a ampliar el conocimiento de la difusión del AL administrado en el EPVT mediante BPVT guiado por US. Hasta la fecha, no hemos encontrado publicados estudios de imagen con TC que describan la difusión del AL tras BPVT guiado por US. MATERIAL Y MÉTODOS El proyecto obtuvo la aprobación del Comité de Ética e Investigación del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia, así como la catalogación de la AEMPS, que lo calificó como un estudio postautorización de seguimiento prospectivo (EPA-OD). Se realizó un estudio clínico, observacional, prospectivo y descriptivo con un solo grupo de pacientes programados para quimioembolización transarterial (QETA) de tumores hepáticos mediante BPVT bilateral. A todos los pacientes que cumplían los criterios de inclusión y ninguno de exclusión, tras firmar el consentimiento informado, se les realizó en decúbito prono un BPVT bilateral ecoguiado a nivel del 6º-7º EPVT con administración de 15 ml de una dilución de 5 ml de ropivacaína al 1%, 5 ml de suero salino fisiológico y 5 ml de iomeprol 350, quedando la concentración final de ropivacaína al 0,33%. El estudio de imagen mediante TC en 3D se realizó inmediatamente después de la ejecución del BPVT por un radiólogo diferente del que realizaba el tratamiento de QETA. La extensión somatosensitiva del bloqueo se evaluó bilateralmente a los 20 min del bloqueo mediante el test del pinchazo siguiendo el mapa de dermatomas cutáneos. Se recogieron, además, los factores que pudieron influir en la difusión del AL, la calidad de la analgesia perioperatoria y en las primeras 24 h mediante la EVA de dolor, la necesidad de fentanilo intraoperatorio y de cloruro mórfico, como analgesia de rescate, y la presencia de complicaciones asociadas al bloqueo paravertebral. RESULTADOS Y DISCUSIÓN. Se realizaron un total de 152 BPVT en 46 pacientes sometidos a QETA. El análisis final se realizó con 44 pacientes a los que se realizaron 69 QETA con BPVT bilateral, con un total 138 BPVT. Fueron excluidos del análisis 7 QETAs, 14 BPVT por imposibilidad de recuperar las imágenes del TCHC debido problemas técnicos. Nuestros resultados cuestionan la descripción realizada por estudios previos que describen "patrones puros" de difusión del AL tras inyección paravertebral. El análisis de las imágenes radiológicas mediante TC mostró que en un 95,65% de casos (132 BPVT) se produjo difusión a los espacios paravertebral e intercostal, siendo por tanto la difusión PV+IC combinada el patrón observado con mayor frecuencia. La difusión pura PV o IC solo se observó en uno (0,72%) y dos (1,44%) BPVT respectivamente. No se observó en ningún caso el patrón en nube o CL descrito por estudios anatómicos en cadáver y con Rx simple. Asociada a difusión IC del AL, se objetivó en la TC difusión extrapleural (EP) del AL, localizado anterior a la pleura parietal, descrita ya previamente en estudios de difusión tras bloqueo IC. Simultánea a la difusión PV se objetivó difusión a los espacios epidural y prevertebral en un 17% y un 78,3% de los casos respectivamente. La mayor definición anatómica aportada por el estudio de TC en 3D posiblemente permitió realizar una descripción más detallada de los diferentes componentes de la difusión del AL tras inyección en el EPV, frente a la escasa información aportada por imágenes de fluoroscopia simple o la posible infraestimación de los resultados de difusión del AL si se evalúan solo estudios con RM. Los posibles factores condicionantes estudiados de diferencias anatómicas individuales (sexo, IMC, estatura, lado de punción y BPVT previo), la calidad de la visión ecográfica de las estructuras anatómicas del EPV, el anestesiólogo que realizó el bloqueo y el abordaje ecográfico de punción, no mostraron correlación con el patrón de difusión resultante o su extensión en la TC. Estos resultados coinciden con los de un estudio realizado con RM. El patrón de distribución del AL dentro de un espacio potencial como el paravertebral puede verse influenciado por su distensibilidad, la presión y/o la velocidad de la inyección, así como por las propiedades y el volumen del fluido inyectado. No hemos encontrado trabajos in vivo publicados hasta la fecha que estudien la influencia de estos factores en el BPVT. En nuestro trabajo no se pudo analizar la influencia del volumen de inyección sobre la difusión del AL y su extensión, ya que por motivos de indicación terapéutica y de seguridad el volumen inyectado fue el mismo en todos los pacientes. De la misma forma no pudimos analizar la influencia del cambio de densidad del AL al marcarlo con contraste ya que al utilizar TC para estudiar el patrón de difusión fue imprescindible el uso de contraste radiológico en todos los casos. El análisis de la extensión somatosensitiva presentó, coincidiendo con los resultados de estudios previos, gran variabilidad entre pacientes en cuanto al número de dermatomas bloqueados. En un 36,95% de BPVT no se objetivó pérdida de sensibilidad cutánea asociada, y en el 63,05% restante su extensión varió entre 2 y 10 dermatomas. Así mismo no se halló asociación entre la extensión del bloqueo somatosensitivo y la difusión del BPVT observada en la TC, ni en cuanto a su extensión ni en relación al patrón de difusión del AL. Coincidimos con los autores de estudios previos en que las diferencias encontradas entre pacientes pueden deberse bien a factores anatómicos individuales, o la escasa fiabilidad del método de evaluación por su subjetividad individual y ser operador dependiente. Ni el patrón de difusión radiológico ni la extensión somatosensitiva observados mostraron relación significativa con la eficacia clínica del bloqueo evaluada mediante la EVA del dolor. La calidad de la analgesia fue adecuada para el procedimiento realizado en un 79,69% de pacientes que no experimentaron dolor o fue de carácter leve (EVA 1-3) y no requirieron fentanilo iv de rescate. Un 15,95% de pacientes refirieron dolor de intensidad moderada (EVA 4-6) durante la QETA y el 4,34% de pacientes restante refirió dolor severo (EVA >6), requiriendo en ambos casos un máximo de 50 µg de fentanilo iv de rescate. Posiblemente esto se justifica por la mayor extensión del bloqueo de la cadena simpática, responsable de la inervación hepática, producida por el BPVT. No hubo complicaciones hemodinámicas, neumotórax clínico o radiológico, ni toxicidad por AL asociadas al BPVT. La incidencia punción pleural fue discretamente mayor a la publicada por estudios previos de punción guiada por ecografía, posiblemente debido a que en estos estudios no se realizaron pruebas de imagen radiológicas posteriores que pudieron infraestimar este resultado. La tasa de fallos (inyección del AL fuera del EPV) en nuestro estudio fue inferior a la registrada en trabajos previos. La mayor tasa de éxito obtenida y la ausencia de complicaciones hemodinámicas o toxicidad de AL apoya la mayor seguridad del bloqueo ecoguiado frente al uso de técnicas clásicas, aunque faltan estudios que comparen eficacia y seguridad de ambas técnicas de realización del BPVT para aclarar este aspecto. Conclusiones. El estudio con tomografía computerizada de la inyección de anestésico local marcado con contraste mediante BPVT guiado por ultrasonidos permite una descripción detallada de su distribución. Se produce un patrón de distribución paravertebral predominante con extensión al espacio intercostal adyacente y difusión variable a los espacios epidural y prevertebral. La variabilidad anatómica individual, el abordaje ecográfico de realización del bloqueo paravertebral, o el anestesiólogo que realiza el bloqueo no influyen en la distribución paravertebral del anestésico local, ni en su extensión. El uso de la ecografía asociada al bloqueo paravertebral permite la adecuada visualización de las estructuras anatómicas que lo delimitan, de la aguja de punción dentro del espacio paravertebral y de la distribución en tiempo real del anestésico local inyectado. La evaluación de la extensión metamérica somatosensitiva producida por el bloqueo paravertebral no se correlaciona con su extensión radiológica ni con la eficacia clínica. Al menos al ser evaluada mediante test del pinchazo. El bloqueo paravertebral torácico bilateral en T6 proporciona una adecuada analgesia para pacientes diagnosticados de patología tumoral hepática tratados mediante quimioembolización transarterial. El bloqueo paravertebral torácico guiado por ultrasonidos es un procedimiento anestésico seguro que se asocia con una baja tasa de complicaciones cuando se compara con la realización del bloqueo guiado por referencias anatómicas.