Estudio multicéntrico de abdomen abierto en hospitales españoles

Resumen

PROYECTO ABAB. RESUMEN DE RESULTADOS INTRODUCCION Dejar la cavidad abdominal abierta más allá de lo necesario fuera del quirófano no es algo que sea deseable para el paciente ni para el cirujano. Sin embargo, el cierre abdominal temporal (CAT), el abdomen abierto (AbAb) o la laparostomía, se ha convertido en un procedimiento habitual en determinadas situaciones quirúrgicas, ya que se ha asociado a un aumento de la supervivencia en pacientes en situación crítica. Esta terapia se ha vinculado con múltiples complicaciones, aunque en los últimos años han aparecido publicaciones que incitan a pensar que la duración y la complejidad del abdomen abierto dependen de cómo es su manejo desde el inicio del tratamiento. Actualmente es una terapia utilizada en el contexto de la cirugía de control de daños asociado al trauma, en la infección intra-abdominal severa y en el tratamiento del síndrome compartimental abdominal (SCA). OBJETIVO Evaluar la tasa de cierre fascial primario (CFP) y la incidencia de complicaciones en pacientes con abdomen abierto en función del CAT utilizado en nuestro medio. Como objetivos secundarios se estudiaron las características clínico-epidemiológicas, las técnicas utilizadas para el CAT y para el cierre definitivo, las complicaciones y los factores que afectan al CFP y a la aparición de complicaciones. MATERIAL Y METODOS Estudio prospectivo de cohortes observacional multicéntrico de pacientes tratados con cierre abdominal temporal entre enero de 2014 y julio 2015. Por medio de la Asociación Española de Cirujanos, se envió un correo electrónico a todos los asociados en el que se informó del proyecto, publicando la información en su página web. Los hospitales aceptados contaron con un investigador colaborador que remitió por correo electrónico la hoja de recogida de datos de cada paciente incluido, una vez finalizado el episodio del ingreso que requirió el CAT. Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años, hombres y mujeres no embarazadas, sin eventraciones previas o pérdida de parte de la pared abdominal, sometidos a cierre temporal abdominal en el contexto de la cirugía de control de daños en pacientes politraumatizados y no politraumatizados (infección abdominal severa, necesidad de re-evaluación o inestabilidad hemodinámica del paciente) o como tratamiento del síndrome compartimental abdominal o HIA mantenida. Los pacientes se incluyeron mediante un muestreo no probabilístico de manera consecutiva según se fueron realizando las cirugías. Se recogieron datos demográficos, clínicos, comorbilidades, indicaciones de abdomen abierto, datos de las cirugías, técnicas de abdomen abierto empleadas, complicaciones, tasas de cierre, duración del tratamiento y estancias. Las técnicas de cierre abdominal temporal fueron divididas para el análisis en activas (aquellas que utilizan la terapia de presión negativa) y pasivas (aquellas en las que no se utiliza la presión negativa). RESULTADOS Se analizaron 292 pacientes tratados con CAT de 37 hospitales, de los que el 68,5% fueron hombres. La media de edad de la serie fue de 63,46 años, la mayoría presentaba antecedentes personales médicos (88,4%) y una puntuación ASA III o superior en el 57,4%. EL IMC medio de la serie se encontró en rango de sobrepeso (28,07kg/m2). Las causas que motivaron el CAT fueron: peritonitis en el 48,3% de los pacientes (el 31,2% debidas a complicaciones de cirugías programadas), seguida por el SCA en el 15,1%, pancreatitis necrotizante en el 12,3%, trauma abdominal cerrado en el 4,1% y en el 0,3% por trauma abdominal abierto, no encontrándose entre las anteriores la causa en el resto. La media de días de ingreso en UCI fue de 23,75 (mínimo 0 y máximo 133) y la media de la estancia hospitalaria fue de 52,82 días (mínimo 0 y máximo 290). Técnicas de cierre abdominal temporal: Las técnicas más empleadas fueron los sistemas comerciales de VAC en el 55% de los pacientes, seguido por el vac pack en el 16,8% y la bolsa de Bogotá en el 13%, correspondiendo el 15,2% restante a otras técnicas. Teniendo en cuenta la clasificación de las terapias en función o no de la utilización de la presión negativa, en la mayoría de los casos (218 pacientes, el 74,6% de los pacientes) se usaron terapias activas. La presión de vacío de -125mmHg se utilizó en el 37,1% de ellos, mientras que en el resto se emplearon presiones variables, si bien -125 mmHg fue la presión de vacío más aplicada, seguida de -100mmHg. El abdomen se dejó abierto en la primera intervención tras el diagnóstico en el 43,5% de los pacientes, llegando a realizarse hasta 4 cirugías previas al CAT en el resto. Se llevó a cabo una resección intestinal en la primera intervención en el 54,1%, aunque sólo en el 22,2% de ellos se efectuó una reconstrucción del tránsito en la misma cirugía, realizándose las restantes en la mayoría de los casos a las 48-72 horas, si bien un elevado porcentaje (42,7%) no fue reconstruido. Los pacientes tratados con terapias pasivas y activas fueron homogéneos en cuanto a las características clínico-epidemiológicas. Las terapias activas fueron más frecuentes en pacientes con diagnóstico de peritonitis (1,2 veces) mientras que las pasivas lo fueron para pacientes con pancreatitis (2,2 veces, es decir, más del doble). La reconstrucción del tránsito tras la resección en la cirugía inicial fue el doble con las técnicas pasivas, así como la utilización de yeyunostomías. El CFP se consiguió en el 55,2 % de los pacientes con terapia activa y sólo en el 39,4% de los pacientes con terapias pasivas, aunque no existieron diferencias en el número de re-exploraciones, en los días de ingreso en UCI ni en la estancia hospitalaria. Técnicas de cierre abdominal: El cierre abdominal se consiguió por algún método en el 69,9% de los pacientes, aunque sólo se realizó el cierre fascial primario en el 51,4% de ellos. Complicaciones: El 87,7% de los pacientes presentó alguna complicación general, siendo las más frecuentes las pulmonares seguidas de las renales, y el 62,3% de los pacientes presentó al menos una complicación abdominal: infección del sitio quirúrgico órgano-cavitaria (ISQo/c) en el 28,8%, infección del sitio quirúrgico incisional (ISQi) en el 23,6%, fístula intestinal en el 13,8%, y hemorragia en el 3,8% de los pacientes. La mortalidad global intrahospitalaria fue del 38,7%: el 42,5% fueron tratados por peritonitis, el 15,9 % por una pancreatitis y en el mismo porcentaje por un SCA. Factores que afectan al cierre fascial primario: El CFP en se logró en el 51,4% de los pacientes, aunque fue 1,4 veces mayor cuando se utilizaron técnicas activas, si bien no encontramos diferencias dentro de las terapias activas en función de la presión negativa utilizada. Tampoco existieron diferencias respecto a la edad y al IMC, así como con la presencia de antecedentes personales o de cirugía abdominal previa. El CFP estuvo influenciado en el análisis univariado por el número de cirugías previas (cuando no se había llevado a cabo ninguna cirugía previa se realizó 4 veces más), la peritonitis (1,3 veces menos CFP), el número de re-exploraciones (con una re-exploración se realizó 1,5 veces más CFP que cuando fueron más). La existencia de complicaciones, tanto generales como abdominales, se asoció a un mayor riesgo de no realizar el CFP, y dentro de estas últimas, la aparición de una fístula, que se asoció a un riesgo 1,4 veces mayor de no poder realizarlo. El análisis multivariado asoció como variables predictoras del CFP el número de cirugías previas, la reconstrucción del tránsito intestinal, el número total de re-exploraciones y la técnica utilizada para el CAT (las técnicas activas se asociaron a 1,5 veces más de probabilidad de CFP precoz). Factores clínicos que afectan a la aparición de complicaciones: La puntuación ASA y los antecedentes de cirugía abdominal previa influenciaron negativamente en la aparición de complicaciones abdominales, así como la realización de dos o más cirugías previas, la peritonitis y la pancreatitis como causa del CAT y el número de reintervenciones. Las técnicas pasivas también se asociaron al doble de riesgo de aparición de complicaciones abdominales, y la presión de -125 mmHg se relacionó con la aparición de menos complicaciones. Cuando no se realizó el CFP el número de complicaciones fue mayor 1,2 veces, y 1,9 veces cuando no se hizo de forma precoz. No hubo diferencias en cuanto a la hemorragia o a la aparición de fístulas con ambas técnicas. En el análisis multivariado, las principales variables relacionadas con la aparición de complicaciones abdominales fueron la puntuación ASA, la peritonitis, la pancreatitis y el SCA como causa del CAT, la presión de aspiración utilizada y el cierre fascial precoz. En cuanto a las complicaciones generales, el número de cirugías previas mayor de dos tuvo un riesgo de aparición de las mismas 6,8 veces mayor, así como la realización de resección intestinal y las técnicas pasivas, que se asociaron a 2,6 veces más riesgo. En el análisis multivariado, las complicaciones generales se asociaron con el número de cirugías previas, la resección intestinal en la cirugía inicial y con la técnica de CAT empleada. En cuanto a la mortalidad, la edad mayor de 70 años y la puntuación ASA estuvieron relacionadas con la misma, así como la no realización del CFP, que la incrementó en el doble, y la aparición de complicaciones generales, que aumentó el riesgo de mortalidad 10 veces. La mortalidad no estuvo asociada a la causa de abdomen abierto ni a la técnica utilizada. En el análisis multivariado la mortalidad estuvo relacionada con la edad, con la puntuación ASA, con la aparición de complicaciones generales y con el cierre fascial primario. CONCLUSIONES Los métodos activos de cierre abdominal temporal se asocian con mayores tasas de cierre fascial y menos complicaciones cuando lo comparamos con las técnicas pasivas en nuestro medio. SUMMARY INTRODUCTION Leaving the abdominal cavity open for longer than necessary outside of the operating room is not something desirable for either patient or surgeon. However, temporary abdominal closure (TAC), open abdomen (Op/Ab) or laparostomy, has become a common procedure in certain surgical situations, because it has been associated with an increase in survival rates among patients in critical condition. This treatment has been related with several complications, though in recent years publications have come out leading us to believe that the duration and complexity of open abdomen depends on how it is handled from the beginning of treatment. At present, this is a treatment used within the context of damage control surgery in trauma, severe intra-abdominal infection and the treatment of abdominal compartmental syndrome (ACS). AIMS OF THE THESIS To evaluate the rate of primary fascial closure (PFC) and the rate of complications among patients who undergo open abdomen, in accordance with the type of TAC used in our country. Studied as secondary objectives were the clinical/epidemiological characteristics, the techniques used for the TAC and final closure, complications and the factors which affect PFC and the occurrence of complications. MATERIALS AND METHODS Prospective multicenter observational cohort study of patients treated using temporary abdominal closure from January 2014 through July 2015. Through the Spanish Association of Surgeons, an e-mail message was sent out to all of its members to inform them about the project, with the information published on its website, as well. Those hospitals which were accepted chose a cooperating researcher, who sent the data collection sheet via e-mail for each patient included, after the episode of admittance which required the TAC had come to an end. The criteria for inclusion were as follows: patients 18 years old or older, men and non-pregnant women, with no prior eventrations or loss of any portion of the abdominal wall, who underwent temporary abdominal closure within the context of damage control surgery in trauma or non-trauma event (severe abdominal infection, need for re-evaluation or the patient’s hemodynamic instability) or as a treatment for abdominal compartmental syndrome or sustained IAH. The patients were included by way of a non-probabilistic sampling in a consecutive manner as the surgeries were performed. Demographic and clinical data were collected, as well as data on comorbilities, open abdomen indications, surgeries, the open abdomen techniques used, complications, closure rates, treatment duration and admittance durations. For their analysis, the temporary abdominal closure techniques were divided into the categories of “active” (those which use negative pressure therapy) and “passive” (those in which negative pressure was not used). RESULTS In all, the study included 292 patients treated with TAC at 37 hospitals; 68.5% of the patients were male. The average age in the series was equal to 63.46 years. The majority had a prior personal medical history (88.4%), and 57.4% had an ASA score of III or more. The average BMI in the series fell within the range of the overweight (28.07 kg/m2). The causes leading to the TAC were: peritonitis for 48.3% of the patients (31.2% due to complications from regular scheduled surgeries), followed by ACS for 15.1%, necrotizing pancreatitis for 12.3%, closed abdominal trauma for 4.1% and open abdominal trauma for 0.3%, and other causes for the remaining cases. The average number of days of admittance in the ICU was 23.75 days (minimum of 0 and maximum of 133), and the average hospital stay was 52.82 days (minimum of 0 and maximum of 290). Temporary abdominal closure techniques: The most commonly used techniques were commercial VAC systems on 55% of the patients, followed by the VAC pack on 16.8% and the Bogota bag on 13%, with the remaining 15.2% treated using other techniques. Bearing in mind the classification of therapies based on the use or non-use of negative pressure, in most cases (218 patients, or 74.6%) active therapies were used. A vacuum pressure of -125 mmHg was used in 37.1% of all cases, while in the rest variable pressures were used, though -125 mmHg was the most commonly used pressure level, followed by -100 mmHg. The abdomen was left open in the first intervention after diagnosis in 43.5% of the patients, with as many as 4 surgeries being performed prior to the TAC in the remaining cases. Intestinal resection was performed in the first intervention in 54.1% of patients, though only in 22.2% of them was a reconstruction of the digestive tract completed in the same surgery, with the remaining reconstructions carried out in most cases after 48-72 hours, though a high percentage (42.7%) were not reconstructed. The patients treated with passive and active therapies were homogeneous in terms of clinical/epidemiological characteristics. Active therapies were more frequent in patients with a diagnosis of peritonitis (1.2 times the frequency), whereas passive therapies were more common among patients with pancreatitis (2.2 times more common, or in other words, more than double). Reconstruction of the digestive tract after resection during the initial surgery occurred at twice the rate with passive techniques, as well as the use of jejunostomies. PFC was achieved in 55.2% of patients who underwent an active therapy and only 39.4% of patients with passive therapies, though there were no differences in the number of re-examinations, the number of days of admittance in the ICU or the length of the hospital stay. Abdominal closure techniques: Abdominal closure was achieved using some method in 69.9% of the patients, though primary fascial closure was only performed on 51.4% of them. Complications: Of the patients, 87.7% suffered from some general complication, the most frequent being pulmonary, followed by renal complications, and 62.3% of patients displayed at least one abdominal complication: organ/cavity surgical site infection (SSIo/c) in 28.8%, surgical site infection at incision (SSIi) in 23.6%, intestinal fistula in 13.8% and hemorrhage in 3.8% of patients. The overall intra-hospital mortality rate was 38.7%: 45.2% were treated for peritonitis, 15.9% for pancreatitis and this same percentage for ACS. Factors which affect primary fascial closure: PFC was achieved in 51.4% of patients, though the rate was 1.4 times greater when active techniques were used. However, we found no differences among the active therapies in accordance with the negative pressure used. Nor were there differences in terms of age or BMI, or in terms of the presence of a personal background of prior abdominal surgery. PFC was influenced in the univariate analysis by the number of prior surgeries (when no prior surgery had been performed, PFC was performed 4 times more), peritonitis (1.3 times less PFC), the number of re-examinations (when there was one re-examination, 1.5 times the PFC was performed than when there were more re-examinations). The occurrence of complications, both general and abdominal, was associated with a greater risk of not performing PFC, and amongst the latter, the appearance of a fistula, which was associated with a 1.4 times greater risk of not being able to perform PFC. As variables predicting PFC, the multivariate analysis found a relationship with the number of prior surgeries, reconstruction of the intestinal tract, the total number of re-examinations, the technique used for TAC (active techniques were associated with a likelihood of 1.5 times greater of PFC at an early stage). Clinical factors affecting the occurrence of complications: The ASA score and a background history of prior abdominal surgery negatively influenced the occurrence of abdominal complications, as well as having undergone two or more prior surgeries, peritonitis and pancreatitis as the cause of TAC, and the number of re-operations. Passive techniques were also associated with twice the risk of suffering from abdominal complications, and the pressure of -125 mmHg was associated with the occurrence of fewer complications. When PFC did not occur, the number of complications was 1.2 times greater, and 1.9 times greater when it did not occur at an early stage. There were no differences in terms of hemorrhaging or the appearance of fistula between the two techniques. As for general complications, a number of prior surgeries greater than two led to a risk of complications that was 6.8 times greater, as well as performing intestinal resection and the use of passive techniques, which were associated with 2.6 times greater risk. In the multivariate analysis, general complications were associated with the number of prior surgeries, intestinal resection in the initial surgery and the TAC technique used. In terms of mortality, an age of over 70 years and the patient’s ASA score were associated with the mortality rate, as was the non-occurrence of PFC, which raised the rate two-fold, and the existence of general complications, which increased the risk of mortality ten-fold. Mortality was not associated with the cause of open abdomen or the technique used. In the multivariate analysis, mortality was related with age, ASA score, the existence of general complications and primary fascial closure. CONCLUSIONS Active temporary abdominal closure methods are associated with higher rates of fascial closure and fewer complications when compared with passive techniques used in our country.