Sesgos heurísticos y estructura motivacional neurocognitiva de los médicos en organizaciones sanitarias

Zusammenfassung

La presente tesis doctoral da respuesta a dos líneas de investigación dentro del ámbito de la economía de la salud. La primera plantea sí el proceso de decisión clínica está influido por aquellos heurísticos o niveles de sobrecarga subjetivos que puedan derivar o influir en errores diagnósticos. En segundo lugar, se inicia una nueva línea de investigación que desarrolla la metodología para estudiar e identificar en qué medida la motivación de los clínicos se ve modulada por la misión, valores y cultura de las organizaciones sanitarias donde desarrollan su trabajo, desde el ámbito de la neuroeconomía. Comprender el proceso de decisión clínica, el estado emocional y psicológico y las estructuras motivacionales de los médicos en el seno de organizaciones es fundamental tanto para un diagnóstico correcto como para decidir el grado de eficiencia de los recursos que dedica una sociedad al sector sanitario. Analíticamente podemos distinguir el proceso de decisión y la motivación laboral de los médicos. En el primer caso identificar sí los médicos están sujetos a los sesgos heurísticos, factores de sobrecarga y factores cognitivos en su proceso de diagnóstico es importante para comprender el error diagnóstico y por tanto la seguridad de los pacientes, dado que los errores clínicos, si fueran considerados una enfermedad serian la tercera causa de muerte en EE. UU, (Makary & Daniel, 2016). Por otro lado, conocer en qué medida la estructura motivacional de los médicos se ve o no afectada por el carácter y valores del tipo de organización sanitaria donde trabajan es fundamental para diseñar los tipos de organización sanitaria más acorde con los valores inherentes a los sistemas sanitarios predominantes en la mayor parte de los países desarrollados, incluido España. En base a lo anterior, la presente tesis se distribuye en los siguientes objetivos, para dar respuesta a: 1. Proceso de decisión clínica en Atención Primaria • Resumir y sintetizar la evidencia el uso de los heurísticos de Representatividad, Disponibilidad, Sobreconfianza y Ajuste y Anclaje en el proceso de decisión diagnóstica. • Identificar y medir el uso de la Representatividad, Disponibilidad Sobreconfianza en el proceso de decisión diagnóstica de Atención Primaria. • Medir el error diagnóstico en el proceso de decisión diagnóstica de Atención Primaria. • Analizar la correlación existente entre el uso de los sesgos de Representatividad, Disponibilidad y Sobreconfianza y el error diagnostico en los procesos de decisión diagnóstica en Atención Primaria. • Analizar la sobrecarga subjetiva de los médicos de Atención Primaria en un entorno de alta incertidumbre y proceso de toma de decisiones clínicas. 2. Elaboración de un protocolo que identifique las diferencias en la motivación laboral extrínseca, intrínseca y prosocial de los médicos según el tipo de hospital, desde la neuroeconomía. La consecución de los objetivos mencionados tiene como resultado cuatro publicaciones científicas, en las que se da respuesta a los mismos. En el primer resultado obtenido, la revisión sistemática de la literatura (la cual se lleva a cabo a través de la metodología del scoping Review) sobre el uso de heurísticos de representatividad, disponibilidad, ajuste y anclaje y exceso de confianza, se realiza con 49 estudios. El diagnostico fue el tipo de decisión más frecuentemente estudiado (55% de los estudios), siendo muy bajo el porcentaje de estudios que llevaron a cabo los estudios en condiciones reales. Esta escasez es aún mayor cuando los estudios analizan la actuación de los profesionales en escenarios reales de atención. Cabe preguntarse, por ende, si la evidencia empírica existente es suficientemente sólida como para poder considerar que el empleo de heurísticos es un factor determinante en la comisión de errores diagnósticos. De los 49 estudios seleccionados, solo el 12.2% se realizaron en Atención Primaria, sin encontrar evidencias concluyentes. Si las limitaciones del conocimiento externo son relevantes en materia de diagnóstico, son aún mayores en el ámbito de la Atención Primaria, dadas las características específicas de esta y el elevado grado de incertidumbre en que se realizan muchas de sus decisiones. Así mismo, en ninguno de los estudios incluidos en nuestra revisión, ni en las dos revisiones de referencia (Blumenthal-Barvy, Saposky) se compara la precisión diagnostica medida a través del uso de heurísticos frente a la realizada a través del razonamiento analítico y deductivo. El segundo resultado pretendía confirmar el uso de los heurísticos de Representatividad, Disponibilidad y exceso de confianza en condiciones reales durante la atención a pacientes con disnea atendidos por médicos de familia de la provincia de Granada. Ante la ausencia de un instrumento de medición del empleo de heurísticos en medicina se emplea un proxy que permite identificar situaciones en las que la decisión estuviera mediada por el sistema 1, es decir procedimientos de decisión rápidos e intuitivos sin participación del sistema 2 (analítico, racional, generalmente consciente). Éste fue el grado de concordancia diagnóstica entre la primera impresión diagnóstico y el diagnóstico de confirmación (aproximación al empleo del heurístico de representatividad, puesto que se escoge el diagnóstico por su similaridad con casos semejantes), y la existencia del diagnóstico de confirmación entre las tres hipótesis de diagnóstico diferencial (aproximación al empleo de heurístico de disponibilidad , es decir las hipótesis que la mente recupera, es decir están disponibles para tomar la decisión) Entre los resultados se destaca un fuerte uso del heurístico de disponibilidad, seguido del de exceso de confianza y finalmente, de representatividad. El tercer resultado busca dar respuesta al nivel de errores diagnósticos cometidos durante todo el proceso diagnostico en casos de disnea, por parte de los médicos participantes. Para ello se lleva a cabo un estudio de cohorte prospectivo de nuevos episodios de disnea identificados por parte del médico que atiende al paciente. Dicha metodología fue resultado de la adaptación del protocolo de estudio ante pacientes con disnea atendidos en hospitales holandeses por Zwaan et al. Se consideró que la disnea era un motivo de consulta relevante en el proceso de atención en AP dada su prevalencia y la posibilidad de ser causada por un amplio abanico de posibilidades diagnósticas. El tiempo de seguimiento de la cohorte abarcó desde la primera visita por un nuevo caso de disnea, hasta el momento en el que se produce el diagnostico de confirmación. Por cada paciente que acudía con un nuevo episodio de disnea, el médico cumplimentaba dos cuestionarios a través de una Tablet con acceso a Internet. El cuestionario accesible a través de la aplicación wufoo, (https://www.wufoo.com/) se encontraba situado en el escritorio del dispositivo electrónico cedido a los médicos participantes con el fin de facilitar su cumplimentación. En él se recogían todos los datos del paciente y del proceso diagnóstico del mismo. En nuestro estudio se observa un porcentaje de error diagnostico casi idéntico al descrito en el único estudio similar realizado en condiciones reales de atención en varios hospitales holandeses sobre el mismo síntoma, (Zwaan et al, 2012). De los 4 centros de Atención Primaria y los 371 nuevos casos registrados se observa que en 49,59% de los casos los médicos utilizan el heurístico de representatividad en el proceso de decisión diagnóstica. El heurístico de disponibilidad fue utilizado por el 82.38% de los médicos y finalmente en más de un 50% de los casos los médicos mostraban exceso de confianza. El cuarto resultado, da respuesta al debate sobre si el uso de heurísticos mantiene una estrecha relación con las equivocaciones o toma de decisiones erróneas. Para ello, se estudió la posible correlación entre los errores diagnósticos cometidos y el uso de los tres heurísticos analizados. La identificación del proceso diagnóstico como correcto se realizó a través de una revisión por pares, por parte de un grupo de médicos de AP con más de 20 años de experiencia clínica, usando como referencia el Audit de metodología propuesta por Zwaan (2009). En la auditoría realizada por pares se valoraba si se solicitaban las pruebas adecuadas, si se interpretaban correctamente, si el proceso diagnóstico era correcto y si el diagnostico final era correcto. Posteriormente, se llevó a cabo las correlaciones estadísticas necesarias que permitían el estudio de la relación entre haber cometido un error diagnóstico o no, y el uso de los heurísticos estudiados. No obstante, aunque los resultados reflejan que en muchos de los errores diagnósticos existe un uso de al menos uno de los tres heurísticos, no se encuentra correlación estadísticamente significativa entre dichas variables, lo que imposibilita afirmar que exista una relación entre ambas, lo que cuestiona el planteamiento de que el empleo sistemático de heurísticos supone un riesgo elevado de error. El quinto resultado, y último de esta primera parte de la tesis sobre el proceso de decisión clínica, muestra cómo se documentan las dimensiones subjetivas a la sobrecarga de trabajo de los médicos de Atención Primaria del estudio, durante el pico de la pandemia, siendo el mismo una situación de alta incertidumbre, para compararlas con una situación anterior al COVID-19. Además, se examina la relación entre la carga de trabajo y las características individuales del médico o el porcentaje de teleasistencia. Se realiza un procedimiento de medición subjetiva para el análisis de la sobrecarga de trabajo a través del cuestionario NASA-TLX, con un total de 102 registros de los médicos participantes. Los resultados reflejan una carga de trabajo significativamente mayor durante el COVID-19 en relación con una situación anterior (66,1% frente al 48,6% antes del COVID-19). Todas las dimensiones de la prueba NASA-TLX sufrieron un incremento durante el COVID-19, siendo este incremento mayor en los niveles físico, temporal y de frustración. Curiosamente, los resultados reflejan que cuanto mayor es el porcentaje de consultas telemáticas, menor es la carga de trabajo.La sobrecarga laboral y el estado emocional de los trabajadores de la salud es una de las múltiples repercusiones de la pandemia de COVID-19. Los resultados derivados pueden ser útiles para analizar el efecto de tales niveles de sobrecarga, en el error diagnóstico y en el uso de atajos mentales o heurísticas, para reducir estos niveles en situaciones de alta incertidumbre. Finamente, el ultimo resultado, que formaría la segunda parte de la presente tesis, busca dar respuesta al origen y manifestación de las motivaciones psicológicas de los médicos, y si estas, se ven moduladas por la misión, cultura y valores de las organizaciones a las que pertenecen. Para ello, la presente tesis describe una metodología de neuroimagen útil, para identificar las estructuras motivacionales neurocognitivas de médicos de hospital pertenecientes a organizaciones sanitarias privadas y públicas. Este propósito permitirá evaluar una metodología de análisis, en base a herramientas de neuroimagen, que permita evaluar diferencias en los esquemas psico-motivacionales de médicos pertenecientes a organizaciones públicas y privadas. En el mismo se plantea el diseño de diversos experimentos intra-sujetos de laboratorio en los que se registrará la actividad cerebral provocada por estímulos extrínsecos, intrínsecos y prosociales, a través de la técnica de resonancia magnética funcional, (fMRI). La investigación sobre el uso de heurísticos, la sobrecarga laboral, el error diagnóstico y la motivación neuronal en médicos, está en sus inicios. El incipiente auge, causado en gran medida por la actual crisis sanitaria provocada por la pandemia del Covid-19, de los problemas relacionados con la insatisfacción laboral, estrés y desmejora de la calidad de vida profesional y complejidad en los procesos de toma de decisiones en el entorno laboral, encuentra en el personal médico uno de sus principales exponentes. En la medida en que un facultativo médico esté motivado (a nivel económico, intrínseco o prosocial), presente bajos niveles de sobrecarga subjetiva y disponga de las mejores herramientas o conocimientos para poder establecer un proceso de toma de decisión clínica más eficiente, éste mejora la calidad, rendimiento y precisión en sus servicios prestados. Resulta fundamental, como consecuencia, establecer y avanzar en amplias investigaciones sobre los sistemas de incentivos, protocolos de actuación y herramientas que tengan por objetivo conocer el proceso de decisión y el estado del médico. Ante la complejidad que en el futuro tendrán el ejercicio de la medicina y la motivación de sus profesionales y sus niveles de sobrecarga, es necesario ampliar el foco de atención hacia luces que iluminan el proceso de decisión humana y la motivación que persiguen durante la misma, entre las que sin duda se encuentran los fundamentos de la economía, la psicología cognitiva y la neurociencia.