Optimización del tratamiento anticolinesterásico en demencia avanzada mediante la integración del farmacéutico en el equipo multidisciplinar

Zusammenfassung

Introducción: La demencia es un síndrome clínico plurietiológico, con una prevalencia en España que ronda el 5-14,9% entre mayores de 65 años. Se manifiesta de forma heterogénea con alteraciones cognitivas, síntomas conductuales y psicológicos (SCPD), alteraciones funcionales y dificultad progresiva para las actividades de la vida diaria (AVD). El sistema de neurotransmisión colinérgico es el mejor caracterizado y con mayores implicaciones en su patogenia, presentándose una disminución de actividad colinérgica en los distintos tipos de demencia, siendo responsable de las alteraciones cognitivas más importantes, y base de las estrategias farmacoterapéuticas. Actualmente existen dos tipos de fármacos aprobados en España como tratamiento específico: los inhibidores de acetilcolinesterasa (IACE) y los antagonistas no competitivos de receptores N-metil D-Aspartato. Los distintos IACE (donepezilo, rivastigmina y galantamina) tienen perfiles de eficacia y seguridad similares, con indicación aprobada en estadios de demencia leves a moderadamente graves, y no existiendo evidencia científica sólida que respalde su uso en estadios avanzados. Tampoco existe evidencia sólida respecto a la duración recomendada del tratamiento, ya que los ensayos clínicos se han realizado durante periodos de 6-12 meses, dificultando la recomendación del tratamiento más allá de dichos plazos. En consecuencia, guías de práctica clínica como la del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), recomiendan en estadios graves y avanzados (MMSE<10; GDS>5) una evaluación integral del paciente compuesta por la opinión de los cuidadores, los aspectos globales, funcionales y del comportamiento, para considerar la retirada o continuación del IACE. En España, la guía del Ministerio de Sanidad establece que la dosis y la necesidad del tratamiento de los SCPD debe ser revisada cada tres meses, ya que se trata de una población de especial sensibilidad a efectos adversos anticolinérgicos y extrapiramidales entre otros. Por otro lado, la elevada carga asistencial puede dificultar la evaluación completa y continuada de estos pacientes, de por sí pluripatológicos y con un estado funcional muy deteriorado o incluso terminal, en los que la utilidad de remitir a un nivel de atención especializada puede ser cuestionable. Estos factores dificultan la valoración del tratamiento específico anti-demencia y su interrupción cuando ya no aporta beneficio clínico. Objetivo general del estudio: evaluar mediante seguimiento multidisciplinar el impacto de la suspensión del tratamiento con fármacos inhibidores de acetilcolinesterasa en pacientes con demencia en estadio avanzado. Objetivos específicos: - Describir el perfil farmacoterapéutico del paciente con demencia en estadio avanzado. - Analizar la evolución del deterioro cognitivo en pacientes que continúan en tratamiento con IACE y en pacientes en los que el tratamiento con IACE se suspende. - Estudiar la aparición de SCPD en pacientes a los que se suspende el tratamiento con IACE y en pacientes que continúan en tratamiento con IACE. - Analizar la funcionalidad en pacientes que continúan en tratamiento con IACE y en pacientes en los que dicho tratamiento se suspende. - Análisis farmacoeconómico. Desarrollo teórico: Se realizó un estudio observacional prospectivo. Se incluyeron pacientes mayores de 65 años, institucionalizados en centros sociosanitarios de la provincia de Alicante, con prestación farmacéutica desde un servicio de farmacia. Se seleccionó la muestra mediante muestro probabilístico aleatorio simple, en el que cada individuo tuvo la misma probabilidad de ser seleccionado. Los criterios de inclusión fueron ser paciente institucionalizado, con diagnóstico médico de demencia en estadio avanzado, con evaluación actualizada del estado cognitivo y funcional, y estar en tratamiento con donepezilo, rivastigmina o galantamina. Se excluyeron pacientes con discapacidad o trastornos psiquiátricos de base que pudieran alterar la valoración cognitiva y/o funcional. Se realizó una evaluación completa y actualizada por parte del equipo multidisciplinar (médico, psicólogo, enfermero, fisioterapeuta, trabajador social, cuidador y farmacéutico) determinando la situación clínica y el estadio de la enfermedad en el momento actual. El tipo etiológico de demencia y otros datos clínicos y demográficos fueron obtenidos de la historia clínica, y la información farmacoterapéutica se obtuvo de los registros del servicio de farmacia. En función de los resultados de la evaluación multidisciplinar y siguiendo las recomendaciones de las guías de práctica clínica, el médico prescriptor determinó la retirada o la continuación del IACE, suspendiendo el fármaco en aquellos pacientes en los que no se evidenciaba un beneficio clínico. Tanto los pacientes que continuaron en tratamiento con IACE como los que no, fueron seguidos desde la evaluación inicial (basal) hasta tres meses después. El seguimiento de los pacientes y la interacción entre los distintos profesionales sanitarios se realizó en los correspondientes centros. El periodo de estudio abarca desde abril de 2015 hasta enero de 2016. Las capacidades cognitivas se evaluaron mediante Minimental State Examination (MMSE) y Global Deterioration Scale de Reisberg (GDS), los síntomas conductuales y psicológicos (SCPD) mediante Neuropsychiatric inventory (NPI), y las actividades de la vida diaria con el índice de Barthel. En todos los casos se emplearon cuestionarios adaptados y validados a la población española. Las variables incluídas en el estudio fueron: - Dependientes: MMSE, GDS, NPI, índice de Barthel, instauración de medida no farmacológica, instauración de medida farmacológica y coste de tratamiento. - Independientes: Edad, sexo, tipo de demencia, años desde el diagnóstico, tratamiento con IACE, tratamiento con memantina, tratamiento de SCPD, índice anticolinérgico del tratamiento, fármacos sedantes y fármacos en el tratamiento. Resultados: En 23 de 43 pacientes se suspendió el IACE. El número de fármacos por tratamiento fue 6,34±2,06, sin diferencias significativas entre los grupos (p=0,082). Tampoco hubo diferencias en el uso de memantina (p=0,724), fármacos para los SCPD (p=0,919), fármacos con efecto anticolinérgico (p=0,919) o fármacos sedantes (p=0,919). A los tres meses no hubo diferencias en cuanto a MMSE (p=0,441), GDS (p=0,976), NPI (p=0,882) o índice de Barthel (p=0,080). Tampoco hubo diferencias en cuanto a instaurar nuevas medidas farmacológicas (p=0,919). El gasto medio en medicamentos fue de 124,41±49,86 €, del que un 59% correspondió a los IACE. La suspensión de los IACE redujo el gasto en medicamentos en 4.600,05 €. Conclusiones: - En relación a los objetivos específicos: •El perfil farmacoterapéutico del paciente con demencia en estadio avanzado tratado con inhibidores de acetilcolinesterasa, fue el de un paciente tratado por lo general con rivastimina o donepezilo, y en menor medida con galantamina, que en una tercera parte de los casos presenta tratamiento concomitante con memantina. En la mayoría de los casos polimedicado, pero sin llegar a tasas de polifarmacia tan elevadas como las descritas en la bibliografía. Tratado, generalmente, con neurolépticos, antidepresivos e hipnóticos de los que se dispone de una extensa experiencia de uso en el control de los síntomas coductuales y psicológicos de la demencia. Además, en tratamiento con fármacos con actividad anticolinérgica y/o sedande en la gran mayoría de ocasiones. •El análisis de la evolución del deterioro cognitivo no evidenció diferencias significativas en cuanto a la evaluación de las escalas Minimental State Examitanion o Global Deterioration Scale entre el grupo al que se le suspendió el inhibidor de acetilcolinesterasa y el grupo que continuó en tratamiento. •El estudio de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia, mostró que en la gran mayoría de casos fueron síntomas de carácter leve o moderado. La suspensión del fármaco anticolinesterásico no empeoró las puntuaciones obtenidas en la escala Neupsychiatric Inventory respecto al grupo que continuó el tratamiento, siendo necesaria la instauración de nuevas medidas para el control de dichos síntomas en escasas ocasiones y con una frecuencia similar en ambos grupos. •El análisis de la funcionalidad evidenció que los individuos tienden a padecer un detrimento en su estado funcional, independientemente de continuar o no en tratamiento con el inhibidor de acetilcolinesterasa. •El coste de los fármacos inhibidores de acetilcolinesterasa representó una importante parte del gasto en medicamentos (59%), y su retirada del tratamiento farmacológico no conllevó un aumento de inversión en otros fármacos para tratar los síntomas conductuales y psicológicos, resultando dicha suspensión en un ahorro de 4.600,05 € en el periodo de seguimiento. La suspensión de los inhibidores de acetilcolinesterasa se perfiló como una medida de minimización de costes. - En relación al objetivo general del estudio: •El seguimiento multidisciplinar permitió identificar los pacientes candidatos a suspender el tratamiento con inhibidores de acetilcolinesterasa porque estuvieran obteniendo un dudoso beneficio clínico, y realizar una evaluación completa del impacto de la retirada del fármaco, lo cual no repercutió sobre la salud respecto a los pacientes a los que se les mantuvo el tratamiento.