Amenaza de parto pretérmino y rotura prematura de membranas pretérmino. Impacto de la amniocentesis diagnóstica en la conducta obstétrica

Resumen

Desde hace más de dos décadas se sabe que la corioamnionitis subclínica juega un papel fundamental en la etiopatogenia de la amenaza de parto pretérmino y la rotura prematura de membranas en pretérmino. La amniocentesis diagnostica ha demostrado ser un método eficaz para el diagnóstico de esta entidad; no obstante, no está claro cuando se debe repetir esta prueba cuando su resultado es negativo, pero continua existiendo un riesgo elevado de infección. La demora en el diagnóstico de la infección puede dar lugar a graves secuelas fetales y neonatales. Hipótesis de trabajo: el análisis microbiológico del entorno fetal intrauterino, concretamente el del estudio del líquido amniótico obtenido mediante amniocentesis, constituye un arma de gran eficacia clínica en el diagnóstico de la etiología y en la dirección obstétrica de la amenaza de parto pretérmino y de la rotura prematura de membranas pretérmino y por tanto, en sus resultados perinatales. Esto se basa en la demostración de que el agente infeccioso es el responsable de un gran porcentaje de casos de amenaza de parto pretérmino y de rotura prematura de membranas pretérmino. - Objetivos primarios: Determinar la sensibilidad y especificidad de la prueba para el diagnóstico de la IIA. Comparación entre los diferentes test de diagnóstico de IIA directos e indirectos, así como el establecimiento de puntos de corte dentro del análisis del LA. Caracterizar la flora bacteriana y virológica prevalente en la población de estudio. -Objetivos secundarios: Realización de un análisis descriptivo de la población de gestantes, que cumpliendo criterios de alto riesgo, son sometidas al estudio. Determinar los riesgos de la prueba. Determinar la aceptación de la prueba por parte de los pacientes. Recoger los datos de morbimortalidad perinatal de los neonatos cuyas madres fueron sometidas a estudio. Ajustar la profilaxis ATB en los casos de RPMP, así como el tratamiento ATB empírico administrado a los neonatos pretérmino. Este estudio ha sido llevado a cabo en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario La Paz, con la participación y colaboración del Servicio de Laboratorio de Urgencias, Servicio de Microbiología, y Servicio de Anatomía Patológica. Entre marzo de 2011 y octubre de 2011 se realiza un análisis prospectivo de todos los casos en los que se llevó a cabo una amniocentesis diagnóstica. Dicho análisis fue realizado siempre por el mismo observador. La prueba se indicó según los criterios definidos en la población de estudio y en el protocolo de actuación. Del mismo modo, la prueba se realizó como parte de la atención clínica estándar de las pacientes, y no para fines de investigación. Por lo tanto, sólo en las pacientes que dieron su consentimiento para el procedimiento se llevó a cabo el análisis. Comprende un total de 45 casos de gestantes de menos de 33 semanas (37 embarazos únicos y 8 embarazos gemelares) ingresadas con signos y síntomas clínicos de APP y/o RPMP. Criterios de inclusión: Gestaciones con RPMP < semana 32, y gestantes con APP con mal pronóstico (< semana 28, bolsa prolapsada en vagina, refractariedad al tratamiento tocolítico, portadora de dispositivo intrauterino (DIU) y/o cerclaje, analítica sospechosa, metrorragia del 2º / 3º trimestre de causa desconocida). Criterios de exclusión: Corioamnionitis clínica, y embarazos en los que el cuadro clínico desaconsejaba la amniocentesis por considerarla un factor de riesgo añadido. Las buenas cifras en cuanto a validez estadística del diagnóstico microbiológico en el líquido amniótico, convierten a la amniocentesis diagnóstica en un arma muy eficaz dentro del manejo de la amenaza de parto pretérmino y de la rotura prematura de membranas pretérmino. El resultado positivo o negativo de infección en el líquido amniótico tiene valor pronóstico en la evolución de la gestación. Los resultados derivados del análisis de las cifras de leucocitos y glucosa en el líquido amniótico, reflejan que tienen un elevado poder diagnóstico de infección, presentando un coste muy inferior (la determinación se realiza en el laboratorio de urgencias mediante técnicas de rutina) que el coste derivado del diagnóstico microbiológico. Además los resultados están disponibles de forma inmediata, a diferencia de los datos microbiológicos (salvo la tinción de Gram). El agente etiológico de infección intraamniótica más frecuente en casos de amenaza de parto pretérmino y rotura prematura de membranas pretérmino es la bacteria Ureaplasma urealyticum. Dentro de la población de riesgo seleccionada, se observa que el establecimiento y desarrollo de una corioamnionitis lleva implícito en un alto porcentaje de casos (mas del 75%), la aparición indefectible de signos y síntomas de amenaza de parto pretérmino y/o rotura prematura de membranas pretérmino. La amniocentesis diagnóstica a pesar de ser un proceder diagnóstico invasivo, fue bien aceptada y tolerada. Fue rechazada sólo por una paciente, y existió una complicación grave en relación causal con la punción. Esta última consideración nos hace pensar que sus riesgos puedan ser algo superiores a los inherentes a una amniocentesis genética. El análisis de la morbimortalidad perinatal señala la evidencia de un efecto deletéreo de la corioamnionitis sobre el feto y el neonato en íntima relación con su intensidad y duración. No obstante es necesaria la comparación con un grupo control de la misma edad gestacional para excluir la prematuridad como factor preponderante. El conocimiento de la flora bacteriana responsable de la infección intraamniótica ha permitido establecer nuevas pautas antibióticas.