Limitación del esfuerzo terapéutico en las unidades de cuidados intensivos: evolución y pronóstico de los pacientes con ingreso prolongado en UCI que sufren un empeoramiento

Resumen

Probablemente el máximo exponente del principio de autonomía sea el consentimiento informado, pero hay circunstancias en las que éste no se puede otorgar por encontrarse el paciente inconsciente o no ser capaz para tomar decisiones. Por otra parte, hay tratamientos que no se ofrecen a los pacientes por considerar los médicos que los tratan que no están indicados para su patología o en su situación concreta. En ocasiones, la decisión de no aplicar un tratamiento se basa en la escasa o nula probabilidad de supervivencia cuando la situación clínica llega a un punto en que requeriría tratamientos de soporte vital. La capacidad para predecir la evolución de un paciente depende de diversos factores. En ellos, el tiempo de evolución de la enfermedad es un factor muy relevante, pues no permite conocer la respuesta que el paciente vaya a tener a un tratamiento. Éste es el motivo por el que diversos índices de gravedad basados en el análisis de una situación estática no son válidos para predecir el pronóstico en situaciones particulares. Por este motivo se proponen, entre otras medidas, la aplicación de tratamientos intensivos condicionados a la respuesta en un plazo prefijado. Se han realizado numerosos estudios con la intención de desarrollar un modelo capaz de predecir la evolución de los pacientes, pero ninguno es totalmente satisfactorio. Por ello llevamos a cabo el presente estudio multicéntrico, en el que analizamos la evolución de los pacientes que, durante un ingreso prolongado en una unidad de cuidados intensivos, presentan una complicación o evento adverso con repercusión orgánica, intentando predecir su evolución utilizando para ello el cálculo diario del SOFA junto con otros datos presentes en la historia clínica como los antecedentes personales, el tipo de patología o los tratamientos requeridos. Asimismo, realizamos un estudio descriptivo de la forma de decidir y llevar a cabo la limitación de los tratamientos de soporte vital en España en este tipo de pacientes y la utilidad de los documentos de instrucciones previas en aquellos casos en los que estén disponibles. Han participado 75 unidades distribuidas por todo el territorio español que suponen un total de 1302 camas. Durante los 3 meses de reclutamiento, un total de 2594 pacientes permanecieron ingresados en UCI durante 7 días o más (estancia prolongada) y, de ellos, 589 presentaron un total de 777 complicaciones con repercusión orgánica. La muestra fue dividida aleatoriamente en dos submuestras, una de entrenamiento para elaborar el modelo predictor de mortalidad y otra de validación para su validación externa. Las causas más frecuentes de ingreso en UCI fueron las infecciones (27,8%), seguidas de la insuficiencia respiratoria de otro origen. Las complicaciones aparecidas más representadas son las infecciones nosocomiales (38,2%), seguidas de la insuficiencia respiratoria de otro origen. En el análisis de los casos, el 44,4% falleció en UCI y la mortalidad hospitalaria fue del 51,9%. En 202 pacientes se propuso algún tipo de limitación de los tratamientos de soporte vital. Se llegó al acuerdo de aplicarla en un 97% de ellos y finalmente se ejecutó en un 91%. Para la elaboración del modelo predictor de mortalidad inicialmente analizamos de forma univariante la capacidad discriminante de cada variable. Describimos una asociación estadísticamente significativa entre numerosas variables registradas y mortalidad hospitalaria, como son la edad, numerosos antecedentes personales (factores de riesgo cardiovascular, enfermedad oncológica, tratamientos inmunosupresores), situación de dependencia para las actividades básicas de la vida diaria, haber presentado otras complicaciones previamente, gravedad al ingreso en UCI, gravedad tras la complicación en cada uno de los días subsiguientes, mayor SOFA máximo alcanzado, valor más alto del SOFA mínimo en esos días, menor descenso del SOFA en los días siguientes a la complicación y mayor tiempo de estancia en UCI y en el hospital en el momento de aparecer la complicación. Mediante un modelo de regresión logística elaboramos un modelo predictor de mortalidad pretendiendo una especificidad del 100%, así como un segundo punto de corte en el que, reduciendo la especificidad al 95%, aumente la sensibilidad. Inicialmente elaboramos un modelo complejo de 6 variables que presenta un área bajo la curva ROC de 0,828 (0,793-0,863). Con el objeto de simplificar este modelo finalmente eliminamos dos variables y, por último, aplicamos un coeficiente entero a cada variable para su mayor facilidad de uso. El modelo sencillo empleado finalmente tiene un área bajo la curva ROC de 0,821 (0,786-0,857) y es: Mínimo SOFA entre los días 0 y +4 + 2 * HTA/DM/obesidad + 2 * Oncológico y/o tratamiento esteroideo/inmunosupresor + 3 * Situación basal dependiente Con un punto de corte de 14 se obtienen una especificidad del 100% (98,4%-100%), así como un valor predictivo positivo del 100% (92,7%-100%), con una sensibilidad del 17,8% (13,7%-22,7%) y un valor predictivo negativo del 51% (46,4%-55,5%). Con un punto de corte de 12 se obtienen, por el contrario, una especificidad del 97% (94%-98,6%) y un valor predictivo positivo del 92,8% (85,8%-96,5%), con una sensibilidad del 32,6% (27,3%-38,3%) y un valor predictivo negativo del 55,2% (50,4%-59,9%). La incidencia de complicaciones o eventos adversos es difícil de comparar con otros estudios previos por los particulares criterios de inclusión en nuestro estudio. La mayor parte de estudios similares se centran en el campo de la seguridad, con incidencia de eventos adversos entre el 7,5 y el 173%. Entre los pacientes en los que se propone algún tipo de limitación al tratamiento observamos que presentan, con mayor frecuencia, neumopatía moderada o grave, alguna enfermedad oncológica y tratamientos inmunosupresores, además de haber una mayor proporción de pacientes dependientes. En el 97% de los casos en los que se propone realizar la LTSV finalmente se acuerda la misma. La recomendación de la SEMICYUC de que haya un acuerdo unánime dentro del equipo médico que realiza la LTSV se cumple en el 87,9% de casos. En su gran mayoría, la relación entre el equipo médico y el paciente o los familiares no cambia o incluso mejora cuando se llega a esta situación. La mortalidad y la tasa de ingresos de los pacientes de nuestra muestra en función del Sabadell score asignado son similares o algo superiores a los datos obtenidos en el estudio de validación de esta herramienta, donde se estudiaba una cohorte general de pacientes graves. Se confirma un hecho que ya se observó en el estudio de validación: existe una supervivencia superior al 20% entre los pacientes clasificados en el grupo 3, descrito como ¿supervivencia hospitalaria esperable nula¿, por lo que esta apreciación no debería ser empleada de forma aislada sin otras complementarias para decidir futuros tratamientos. En cuanto a la utilidad de nuestro modelo para predecir mortalidad, destacamos el hecho de que es una predicción generada a lo largo de 5 días y no de forma estática y que ha sido validado en el presente estudio, así como sus elevados valor predictivo positivo y especificidad. De esta forma, podría apoyar la LTSV en pacientes que alcancen una mortalidad prevista cercana al 100%.