Sugammadex en pediatriaeficacia y seguridad del bloqueo neuromuscular profundo inducido por rocuronio

Resumen

Introducción: Sugammadex, agente de unión selectiva a relajantes, revierte el bloqueo Neuromuscular (BNM) inducido por fármacos bloqueantes neuromusculares (FBNM) aminoesteroideos, mediante un nuevo mecanismo de acción, que no se ve afectado por la compleja fisiología de la unión neuromuscular, ni por la inmadurez de los órganos implicados en su metabolismo y excreción. Realiza una encapsulación de las moléculas de RNM, de forma dosis-dependiente y a cualquier nivel de profundidad del BNM. Su eficacia y seguridad ha sido claramente demostrada en el adulto. En pacientes pediátricos, la reversión clásica con Neostigmina, está prolongada y a veces a niveles de bloqueo profundo es imposible. Hasta el presente, no existen suficientes estudios de Sugammadex en población pediátrica. Objetivos: El objetivo de esta Tesis, es comparar la eficacia y seguridad de su utilización en una indicación de dosis fuera de ficha técnica: niños mayores de 2 años a dosis de 4 mg/kg en bloqueo profundo (sin respuesta al TOF y PTC 1-2), comparándolo con el reversor clásico anticolinesterásico, Neostigmina. Material y Métodos: Estudio prospectivo, aleatorizado, simple ciego, de grupos paralelos, fuera de indicación de ficha técnica y comparado con el tratamiento convencional. Técnica con seguridad blindada a través de asesoría. Presentado en Comité Ético independiente y de acuerdo con Normas de la Revisión de Estocolmo de Buenas Prácticas Clínicas y de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación. Tras la firma del consentimiento informado (CI) por parte de los padres/tutores, se incluyeron 100 pacientes de edades comprendidas entre los 2 y 11 años, programados para cirugía electiva de corta duración (< 2h), con anestesia general y relajación muscular. Se administró una dosis inicial de rocuronio de 0.45mg/kg, seguido de intubación orotraqueal al alcanzar el bloqueo máximo. El mantenimiento se realizó con perfusión de Rocuronio 0.45mg/kg/h y bolos de Rocuronio de 0.15mg/kg , cuando se precisaban para mantener un bloqueo profundo (TOF 0, PTC 1-2). Los niños fueron aleatorizados en dos grupos, para la reversión del BNM profundo al final de la cirugía, administrándoles: GRUPO A.- CONTROL (n=50): Neostigmina 0.05mg/kg + atropina 0.025mg/kg. GRUPO B.- EXPERIMENTAL (n=50): Sugammadex 4 mg/kg. Se mantuvo el soporte ventilatorio y la medicación hipnótica, hasta la recuperación de la función neuromuscular (TOFr 0.9) y la posterior extubación. La función neuromuscular se monitorizó con Aceleromiografía (TOF Watch¿ SX SCHERING-PLOUGH MSD), tras periodo de estabilización y calibración óptima. Se registraron "in silico", los valores obtenidos cada 15 segundos, mediante un software específico. La variable principal de eficacia, fue el tiempo desde el inicio de la administración de Sugammadex o Neostigmina, hasta recuperación TOFr 0.9. La variable principal de seguridad, fue el perfil de eventos adversos (EA). Variables secundarias, fueron el inicio de acción de rocuronio (Onset time). Bloqueo máximo. Dosis total de Rocuronio. TAS, TAM, TAD Y FC a los 1, 3 y 5 minutos tras la reversión. Tiempo desde la administración de Sugammadex o Neostigmina, hasta recuperación de T2, T3, T4, TOF > 0.7 y > 0.8 y tiempo de extubación. Los datos se trataron con paquete estadístico SPSS.V 18, empleando t de Student para muestras independientes (datos cuantitativos). Se consideraron significativos para un nivel p < 0.05. Resultados: Los datos demográficos y quirúrgicos, fueron homogéneos en ambos grupos. Solo hubo un caso de retirada en el grupo B (Sugammadex), por resistencia a Rocuronio . Los resultados obtenidos avalan con una importante diferencia estadísticamente significativa la eficacia superior de Sugammadex en la reversión de la relajación neuromuscular profunda inducida por Rocuronio, presentando un tiempo desde su administración hasta la consecución de T4/T1 0.9 de 1.17 0.7 min. (0.3-3), [X SD (Rango O)], frente a los 12.66 10.93 (4.2-79), que se obtuvo en el grupo en el que se administró Neostigmina como reversor (p < 0.0001). Todos los pacientes del grupo B (Sugammadex) revertieron el bloqueo neuromuscular profundo (T4/T1 0.9) en menos de 4 minutos. En relación al grupo A (Neostigmina), un 52% de los pacientes precisaron más de 10 minutos para revertir la relajación, un 25% más de 15 minutos, un 8% más de 20 minutos, llegando incluso en un caso, a 79 minutos. Respecto a la seguridad de los fármacos reversores utilizados: los eventos adversos (EA) se presentaron fundamentalmente en el grupo A (Neostigmina), en el que se observó un descenso de la FC del 20% respecto a la FC previa a la administración del reversor al final de la cirugía. El valor medio de la reducción de la FC en este subgrupo, fue del 34% referido al valor basal, precisando tratamiento de la bradicardia (BC) mediante administración de atropina en un 91% de los casos en los que la reducción de la FC fue > o igual al 20% del valor basal. Por otra parte, se presentaron dos casos de broncoespasmo en el grupo A (Neostigmina), que precisaron tratamiento con corticoides e inhaladores (Salbutamol) y un 6% de los pacientes presentaron vómitos. En el grupo B (Sugammadex) no se manifestó ningún acontecimiento adverso grave, y ninguna bradicardia (BC) importante, sólo dos pacientes presentaron vómitos . Conclusiones: Sugammadex 4 mg/kg, revirtió de forma eficaz y segura en menos de 2 minutos, el BNM profundo inducido por Rocuronio en pacientes pediátricos mayores de 2 años, sometidos a cirugía programada, por lo que es una alternativa adecuada, rápida y segura a la reversión convencional con Neostigmina.