Diabetes gestacional análisis de la influencia de parámetros clínicos y ecográficos en los resultados perinatales

Resumen

La diabetes gestacional y pregestacional constituyen una parte importante de los embarazos de alto riesgo en muchos países debido a que aumentan la mortalidad y morbilidad materna y fetal por la posible aparición de complicaciones vasculares, abortos espontáneos, anomalías congénitas, fetos grandes ó macrosómicos, necesidad de partos instrumentales ó por cesárea, etc Durante la gestación acontecen una serie de adaptaciones endocrino-metabólicas para asegurar el correcto desarrollo fetal y mantener una correcta nutrición materna durante la gestación. Estas adaptaciones están determinadas por tres factores fundamentales: la madre, la placenta y el feto : En la mujer gestante, existen una serie de alteraciones hormonales que pueden influir sobre el metabolismo hidrocarbonado como: el aumento de hormonas en el tercer trimestre con acción antiinsulínica (cortisol, prolactina, glucagón¿), la disminución de la respuesta de determinados péptidos (como el inhibidor gástrico y de glucagón intestinal) tras la administración oral de glucosa, que podrían repercutir en una menor secreción de insulina, así como aparición de diversos factores que producen una mayor insulinorresistencia en la segunda mitad del embarazo (algunas citocinas y leptina) . La placenta es un órgano productor de hormonas como estrógenos, progesterona, hormona lactógeno placentaria, factores de crecimiento, etc. La progesterona, que globalmente ejerce cierta acción antiinsulínica, se produce en las primeras semanas de gestación a expensas del cuerpo lúteo y, posteriormente, se sintetiza a nivel de la placenta a partir del colesterol materno. Los estrógenos tienen una acción estimuladora de la insulina, lo que contribuye a mejorar la tolerancia glucídica. Se producen en el ovario en la 1ª fase del embarazo y, posteriormente, proceden de la placenta, siendo el estriol el estrógeno predominante. El lactógeno placentario, producida en el sincitiotrofoblasto, es una hormona catabólica para la madre y anabólica para el feto, contribuyendo a proporcionar los nutrientes necesarios para su desarrollo (glucosa, ácidos grasos libres, aminoácidos). Entre otras acciones produce el estímulo de lipólisis y cetogénesis materna, estímulo de crecimiento fetal, aumento de la función insular pancreática y empeoramiento de la resistencia periférica insulínica. La placenta actúa como barrera reguladora del paso de nutrientes y hormonas de madre a feto. Así, la glucosa y los ácidos grasos atraviesan la placenta mediante un mecanismo de difusión facilitada que depende de la concentración materna. Una pequeña cantidad de glucosa se transforma en glucógeno en la placenta. Además, existe síntesis de novo de ácidos grasos libres en la placenta y el feto. Los aminoácidos son transportados de forma activa por la placenta y al igual que ocurre con los ácidos grasos existe síntesis de novo en placenta y feto. El feto utiliza de la madre los nutrientes necesarios para su desarrollo, lo que conlleva a la puesta en marcha de determinadas adaptaciones metabólicas maternas. La utilización de glucosa de un feto a término es superior a la de un adulto (estimada en 6-8 mg/Kg/min). Sirve como sustrato para mantener la producción fetal de energía y propiciar su depósito como glucógeno y tejido adiposo. Los aminoácidos favorecen la síntesis proteica y el crecimiento fetal, mientras que los ácidos grasos libres intervienen en la formación de las membranas celulares y en el desarrollo del tejido adiposo. Conforme avanza la gestación se producen una serie de modificaciones en el metabolismo hidrocarbonado y lipídico fundamentados en la sensibilidad y/o secreción insulínica que conlleva la progresión del embarazo (3). Durante el primer trimestre del embarazo se produce un incremento en la secreción de insulina estimulada por la glucosa, sin cambios o con una ligera mejoría en la sensibilidad hepática y periférica a la insulina. Esta combinación de aumento de insulina, dotada de acción lipógénica, con una sensibilidad normal o aumentada a la misma favorece la lipogénesis y el acúmulo de grasa materno. Este almacenamiento de grasa tiene como objetivo asegurar una adecuada reserva energética para satisfacer la elevada demanda calórica de la unidad feto-placentaria en la segunda mitad de la gestación. A lo largo del embarazo se produce una disminución de la glucemia basal y un aumento de la insulinemia. La segunda mitad de la gestación se caracteriza por un incremento progresivo en la resistencia a la acción de la insulina, de modo que en el tercer trimestre la sensibilidad a la insulina es aproximadamente un tercio de lo normal y los niveles de insulina se incrementan aproximadamente 4 veces. (4) La causa de este incremento en la producción de insulina no se conoce completamente. El paralelismo entre el incremento de la resistencia a la insulina y el aumento de los niveles plasmáticos de lactógeno placentario humano (LPH, una hormona con potente acción lipolítica y anti-insulínica) sugiere que éste sea en gran parte responsable de dicha resistencia. Otras hormonas con acción diabetógénica que se incrementan durante la segunda mitad de la gestación, como son el cortisol, la progesterona y los estrógenos, contribuyen probablemente al incremento de la resistencia a la insulina. La elevada resistencia a la insulina durante la segunda mitad de la gestación hace que el ascenso de la glucemia plasmática tras la ingesta de hidratos de carbono sea significativamente mayor en mujeres gestantes que en no gestantes favoreciendo, por tanto, la hiperglucemia postprandial. Otro fenómeno que caracteriza la segunda mitad de la gestación es el llamado -ayuno acelerado¿ (4). Este fenómeno consiste en una transición desde la utilización predominante de hidratos de carbono a la utilización predominante de lípidos durante el ayuno más precoz que el observado en no gestantes, y es consecuencia de una retirada continua de nutrientes de la circulación materna por parte del feto. Así, el consumo continuo de glucosa por parte del feto obliga a un incremento de la producción hepática de glucosa por el hígado materno durante el ayuno, con el fin de mantener una concentración plasmática de glucemia suficiente para satisfacer las necesidades de los tejidos glucosa-dependientes. Este incremento en la producción hepática de glucosa conduce a una deplección precoz de los depósitos de glucógeno y en consecuencia a un inicio más rápido de la utilización de los lípidos. Así, mientras que en sujetos normales la transición desde metabolismo de Aunque todas las mujeres gestantes experimentan un incremento de la resistencia a la insulina durante la segunda mitad del embarazo, sólo un pequeño porcentaje de ellas desarrollan diabetes gestacional. Esto puede sugerir la existencia de un defecto en la secreción insulínica en aquellas gestantes que desarrollan diabetes gestacional. Varios trabajos, han intentado confirmar mediante diferentes métodos este defecto en la secreción de insulina. En este sentido, Catalano et al (1) (6) que estudiaron las diferencias entre gestantes con diabetes gestacional y un grupo control, teniendo en cuenta si se trataban de pacientes delgadas u obesas. En las pacientes delgadas con diabetes gestacional encontraron una disminución de la sensibilidad a la insulina en el periodo preconcepcional y en etapas tempranas de la gestación y una disminución de la respuesta a la insulina en etapas tardías, al compararlo con el grupo control. Mas adelante, comprobaron que en la primera mitad de la gestación se producía una disminución de un 10% de la actividad insulínica con respecto al periodo pregestacional y, sin embargo, observaron que en pacientes obesas se producía un aumento de esta actividad de hasta un 15%. Esto justificaría una disminución de la necesidad de insulina en algunas pacientes diabéticas al comenzar el embarazo. En la segunda mitad del embarazo se producía una disminución de la sensibilidad de insulina de todas las pacientes, así como una disminución de la utilización periférica de glucosa.