Efectos anestesia inhalatoria con sevoflurano o anestesia intravenosa con remifentanilo, en las respuestas neuroendocrinas e inflamatorias y en la hiperalgesia postoperatoria

Resumen

Diversos estudios han demostrado que la inmovilidad en respuesta a la incisión quirúrgica está ocasionada por la acción de los anestésicos a nivel de la médula espinal, mientras que la inconsciencia se produciría a nivel supraespinal. Durante el periodo intraoperatorio, se considera que el control de la respuesta hemodinámica se produce por la combinación del efecto del anestésico en el sistema cardiovascular, junto con la inhibición de los impulsos en la médula espinal. La lesión tisular secundaria a la cirugía ocasiona cambios en la función endocrino-metabólica e inflamatoria que dan lugar a un aumento del catabolismo, inmunosupresión y a una mayor morbilidad postoperatoria. La interrupción farmacológica de las respuestas simpáticas y motoras, desencadenadas ante el estimulo quirúrgico, también deberían modular las respuestas a nivel del sistema inmune y hormonal. Por todo ello, es necesario definir la mejor técnica anestésico-quirúrgica que sea capaz de modular esta respuesta, sobre todo en la cirugía mayor oncológica, área en la que puede resultar más perjudicial. En los estudios de este trabajo de tesis se han utilizado fármacos anestésicos inhalatorios frente a fármacos opioides intravenosos. Las características farmacocinéticas similares del anestésico inhalatorio (sevoflurano) y del opioide (remifentanilo) hacen que sean considerados como fármacos dinámicos, pudiendo éstos ser administrados en forma de bolos para el control hemodinámico intraoperatorio. Usamos el concepto de ¿bolo inhalatorio¿ para describir la utilización dinámica del vaporizador de sevoflurano y del flujo de gas fresco para controlar las respuestas hemodinámicas ocasionadas en una intervención quirúrgica. En diversas publicaciones científicas se ha demostrado que el tratamiento con fármacos opioides intravenosos puede producir el desarrollo de tolerancia e hiperalgesia. En el caso de aparición de tolerancia es necesario incrementar la dosis de opioide para mantener el mismo efecto analgésico. Además, asociado al fenómeno de tolerancia, puede aparecer sensibilidad aumentada ante estímulos dolorosos o hiperalgesia. La tolerancia, en la literatura científica, se determina como un aumento del consumo de morfina y, la hiperalgesia, por la obtención de puntuaciones más altas en las escalas de valoración de dolor. Ambos procesos se traducen clínicamente en la disminución de la eficacia del opioide a una dosis determinada. Estos fenómenos adquieren relevancia debido a que el dolor postoperatorio conlleva un deterioro del estado físico y psicológico del paciente que, además, favorece la aparición de complicaciones posteriores a la cirugía. La hiperalgesia inmediata en el postoperatorio se explica por numerosos mecanismos. Entre ellos encontramos: la internalización e inactivación de los receptores MOP; la activación de la vía de la adenilciclasa; la liberación de dinorfina espinal; la activación de los receptores NMDA de glutamato que activa los mecanismos ascendentes de la médula espinal y la facilitación de las vías descendentes medulares y el aumento de los niveles de colecistoquinina. Los anestésicos inhalatorios halogenados son capaces de bloquear los receptores NMDA in vitro y su uso, durante el intraoperatorio, puede mejorar la analgesia de los pacientes posteriormente. En ambos estudios, se sometió a los pacientes a una inducción inhalatoria con sevoflurano, 8 vol. %, y remifentanilo intravenoso 0,5 µg/kg para la intubación orotraqueal. Posteriormente, durante el intraoperatorio, se procedió a la intervención farmacológica cuando se incrementaron en un 15 % los valores basales de la FC y la PAM del paciente, o el grado de hipnosis era insuficiente, definida como BIS > 65. Cuando ocurrió una respuesta hemodinámica en los pacientes del grupo sevoflurano, se administró un bolo inhalatorio de sevoflurano al 8 vol. %, mientras que en los pacientes del grupo remifentanilo se administró un bolo de 1 µg/Kg/min, que se mantuvo hasta que la PAM y la FC disminuyeran durante un minuto de forma continua y los valores de BIS retornaran a < 65. Tras el control de la primera respuesta hemodinámica, en el grupo sevoflurano se mantuvo la anestesia con sevoflurano al 2 vol. % end-tidal y con remifentanilo en perfusión a 0,1mg /kg/min. En los pacientes del grupo remifentanilo se mantuvo la anestesia con sevoflurano al 0,7 vol. % end-tidal y con remifentanilo en perfusión a un ritmo de 0,25 µg/kg/min. Para determinar la respuesta inflamatoria se obtuvieron muestras de sangre para la determinación de la concentración plasmática de: ACTH, cortisol, ADH, IL-6, TNF-a, NA, A, PRL y ß-endorfina. Los tiempos elegidos para la extracción de sangre fueron: antes del inicio de la cirugía o basal; 10 minutos post-intubación; previo a la administración del primer bolo de control de la respuesta hemodinámica; 15 minutos después de este primer bolo; 10 minutos post-extubación; a las 4 horas de la finalización de la intervención quirúrgica y finalmente a las 24 horas. En el primer trabajo, ambas técnicas anestésicas mostraron estabilidad hemodinámica durante el intraoperatorio. Los resultados del primer estudio no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos estudiados, en las concentraciones de hormonas o citoquinas liberadas, en el proceso perioperatorio de los pacientes. El sevoflurano en bolos atenúa la respuesta al estrés quirúrgico, de igual modo que el opioide remifentanilo. La cinética hormonal mostró un aumento de la liberación de los principales mediadores tras la extubación y, posteriormente, estos mediadores se fueron normalizando o presentaron una tendencia a la normalización en las primeras 24 horas. La rapidez en el despertar, el bienestar de los pacientes, la satisfacción y complicaciones, fueron similares en ambos grupos. En el segundo estudio, los pacientes del grupo remifentanilo, a los cuales se administra una dosis significativamente más elevada de este opioide, presentan una mayor necesidad de morfina para el control inicial del dolor y en las primeras 24 horas del postoperatorio. La valoración del dolor no mostró diferencias significativas, aunque con una clara tendencia a la significación en el control del dolor del grupo sevoflurano. En este estudio, el tiempo de extubación se prolongó más en el grupo sevoflurano, probablemente por la asociación de morfina intravenosa. En nuestros pacientes no hubo diferencias en las escalas de sedación ni en la satisfacción o complicaciones entre los grupos. El sevoflurano controla las respuestas hemodinámicas intraoperatorias y las respuestas inflamatorias de igual modo, pero con menor necesidad de analgesia postoperatoria.