Comparación de la angioplastia primaria frente a la angioplastia post-fibrinolisis en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. El ensayo clínico GRACIA 4

Abstract

ANTECEDENTES El intervencionismo coronario percutáneo (ICP) primario (ICPP) es la estrategia de reperfusión preferida en los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) siempre y cuando se realice en los 120 minutos posteriores al primer contacto médico y por parte de un equipo con experiencia. Debido a los retrasos que conlleva el traslado de los pacientes con IAMEST, se desconoce si el ICPP es clínicamente superior a la fibrinolisis inmediata seguida de un ICP programado (ICP post-fibrinolisis o ICPP-FBL). El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia clínica de ambas estrategias. MÉTODOS Se aleatorizó a pacientes con IAMEST atendidos en las primeras 12 horas después del inicio de los síntomas a someterse a: (1) ICPP o bien a (2) fibrinolisis inmediata seguida de ICP (ICPP-FBL), de rescate si la fibrinolisis era fallida o programada (coronariografía e ICP en las 3-12 horas siguientes a la fibrinolisis) si era exitosa. El objetivo primario fue combinado y compuesto por mortalidad por cualquier causa, reinfarto, nueva revascularización coronaria, rehospitalización por causas cardíacas y hemorragia grave a los 12 meses. Los objetivos secundarios incluyeron todos los componentes del criterio primario a los 30 días y a los 12 meses.   RESULTADOS El ensayo se interrumpió de forma prematura debido al lento ritmo de reclutamiento tras haber incluido a 355 pacientes (177 asignados a ICPP-FBL y 178 a ICPP). Ambos grupos fueron similares en cuanto a sus características basales. El objetivo primario se alcanzó en 25 pacientes (14,9%) en el grupo de ICPP-FBL y en 26 pacientes (15,0%) en el de ICPP (odds ratio [OR] 0,99; intervalo de confianza [IC] al 95% 0,55-1,79; p=0.96). Del mismo modo, no se hallaron reducciones significativas en cuanto a mortalidad por cualquier causa (4,2% frente a 4,6%; p=0,84), reinfarto (3,0% frente a 4,7%; p=0,43), nueva revascularización coronaria (4,3% frente a 5,3%; p=0,65), rehospitalización (9,8% frente a 8,3%; p=0,64) o hemorragia grave (1,2% frente a 0%; p=0,24). CONCLUSIONES En pacientes con IAMEST de menos de 12 horas de evolución desde el inicio de los síntomas, el ICPP realizado dentro de los tiempos recomendados no fue clínicamente superior a la fibrinolisis seguida de ICP precoz programado (rutinario o de rescate). Por tanto, el ICPP-FBL representa una estrategia válida para sistemas sanitarios que carezcan de redes cualificadas de atención al infarto o en casos en que se esperen retrasos superiores a los establecidos por las Guías de Actuación.