Comorbilidad en el niño y adolescente con t.D.A.H

Resum

COMORBILIDAD EN EL NIÑO Y ADOLESCENTE CON T.D.A.H. INTRODUCCIÓN La comorbilidad psiquiátrica es una causa frecuente en el Trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Los estudios más recientes indican que en torno al 70% de los pacientes con TDAH presentan al menos un trastorno psiquiátrico asociado y el 40% sufren, al menos, dos. Es imprescindible que el clínico tenga presente la posibilidad de que el paciente tenga patología psiquiátrica comórbida ya que, cuando el TDAH se asocia a otros trastornos, suele complicarse el diagnóstico, empeorar la evolución y la respuesta al tratamiento es menor. La comorbilidad parece ser más frecuente en pacientes varones, de mayor edad, con un CI bajo y escaso nivel cultural y educativo. También son factores relevantes la presencia de antecedentes familiares psiquiátricos, el inicio precoz de la enfermedad, el curso con agresividad, y el tratamiento tardío de los síntomas. HIPÓTESIS Nuestra hipótesis se divide en tres partes 1. En nuestra población de pacientes TDAH, existe una elevada prevalencia de comorbilidad psiquiátrica asociada. 2. Determinadas variables sociodemográficas y clínicas de las que destacamos el sexo, la edad, el subtipo de TDAH y la agresividad, pueden estar directamente relacionadas con el riesgo de padecer comorbilidad psiquiátrica. Identificarlas puede facilitar detección precoz de otras enfermedades psiquiátricas en el paciente TDAH. 3. El paciente con Trastorno de Déficit de Atención e hiperactividad que asocie comorbilidad, puede comportarse de forma diferente frente a la necesidad y uso del tratamiento farmacológico respecto a los que tienen TDAH como único diagnóstico. OBJETIVOS un objetivo general: Profundizar en el estudio de la comorbilidad psiquiátrica en el niño y adolescente TDAH unos objetivos específicos: 1. Determinar las características clinico-epidemiológicas de los niños TDAH 2. Evaluar la presencia de comorbilidad psiquiátrica en los niños y adolescentes TDAH de la muestra, y la influencia de las variables sexo, edad, subtipo y agresividad. 3. Evaluar los tipos de comorbilidad más prevalentes en los niños y adolescentes TDAH y la influencia de las variables subtipo y agresividad. 4. Analizar la relevancia de la comorbilidad en el mejor o peor cumplimiento y según la edad de inicio de la medicación. 5. Elaborar árboles de decisión que permitan la detección precoz de la comorbilidad en el paciente TDAH. METODOLOGÍA Estudio descriptivo retrospectivo de cuatro años de evaluación en pacientes diagnosticados, en el periodo comprendido entre Enero de 2007 y Enero de 2011, de TDAH subtipo hiperactivo, TDAH subtipo déficit de atención y TDAH subtipo combinado y analizar los que han presentado criterios constitutivos de otro diagnóstico psiquiátrico. Para ello se establecerán 2 grupos: Uno de casos: Pacientes diagnosticados de TDAH con otros Trastornos psiquiátricos. Pacientes diagnosticados de TDAH sin otros Trastornos psiquiátricos. CONCLUSIONES TRAS OBTENCIÓN DE RESULTADOS Y DISCUSIÓN ¿ 1. De entre los pacientes que acuden a consulta de Salud Mental Infanto-Juvenil del área de León, existe una proporción ligeramente superior de pacientes con TDAH que se encuentran en edades comprendidas entre los 5 y 12 años frente a los que se sitúan entre 13 y 18, y tanto para los pacientes que presentan comorbilidad como para los que no, la distribución de edad es similar : casos/controles 55%/53% frente a 44%/46% ¿ 2. Dentro de los pacientes con TDAH, que acuden a consulta en nuestra Unidad, hay una diferencia de prevalencia por género siendo mayor el número de varones (casos/controles 77%/84%) frente a mujeres (casos/controles 22%/15%). ¿ 3. En lo que se refiere al subtipo de diagnóstico (inantento o combinado) confirmamos una mayor prevalencia del subtipo combinado frente al inatento (casos/controles 74%/54% frente al 25%/45%), y esta frecuencia es mayor en caso de tener comorbilidad psiquiátrica. ¿ 4. Habitualmente se trata de familias de clase media (casos/controles 75%/87%). La pequeña proporción que se sitúan en un nivel socio-económico alto lo hacen en el grupo de los TDAH sin comorbilidad y para las familias de las clases más desfavorecidas es más frecuente que el paciente TDAH tenga comorbilidad psiquiátrica acompañante. ¿ 5. Los antecedentes familiares se detectan en la mayoría de nuestros pacientes con trastorno de déficit de atención e hiperactividad, tengan o no comorbilidad (casos/controles 77%/85%). ¿ 6. En lo referente a los antecedentes personales de tratamiento psicológico-psiquiátrico, nuestro grupo de casos que los presenta, representa casi el doble frente a los que no los tienen; constatando que el 62% ha acudido previamente a consulta psicológica o psiquiátrica. Sin embargo, el 16% de los pacientes del grupo control tiene historia previa de consultas en Salud Mental. ¿ 7. Los pacientes TDAH obtienen con mucha frecuencia malos resultados académicos. Las frecuencias con las que se sitúan en niveles de ¿malos¿ o ¿fracaso¿ son muy altas para los integrantes del grupo casos ,y son altas, aunque no tanto como en el grupo anterior, para los casos (controles/casos 63%/ 28%). ¿ 8. Las relaciones sociales también se caracterizan por estar más deterioradas en los pacientes con TDAH que tienen comorbilidad, tanto a nivel familiar, como escolar o como con iguales. Entre padres e hijos los del grupo control comunican relación regular en el 30% de los sujetos y mala relación en un 6%. Estas frecuencias están muy incrementadas en los individuos del grupo de casos teniendo como resultados 39% regular y 36% malas relaciones. Entre profesores-alumnos mientras los controles informan de 22% de relaciones regulares y ninguna mala, los casos tienen en un 34% relación con sus profesores clasificada como regular y la cifra de los que las consideran malas se eleva al 29%. Por último, la relación con iguales también se encuentra más dañada en los pacientes TDAH con comorbilidad, comunicando un 30% de relación mala con otros pares, frente al 1% de los controles, y considerando que sus relaciones son regulares en un 34% y 12% respectivamente (para casos y controles). ¿ 9. Atendiendo a la gravedad de los síntomas los pacientes con TDAH y comorbilidad tienen mayor gravedad de presentación sintomática. El 42% de los casos son considerados como pacientes graves frente al 24% de los controles. La diferencia entre los casos y controles que se consideran como pacientes leves es aún mayor, 2% de los casos frente al 15% de los controles. Aunque es muy infrecuente requerir ingreso en unidad de hospitalización, encontramos que el 100% tenían comorbilidad acompañante. ¿ 10. El perfil del paciente tipo TDAH sin comorbilidad, que acude a consulta, sería un varón (84%), de menos de 13 años (53%), de clase media (87%), con antecedentes familiares de patología psiquiátrica (84%) pero sin antecedentes personales (84%), con síntomas de subtipo combinado (54%) o inatento (45%), rendimientos académicos medios (35%) y relaciones sociales buenas con padres (63%), profesores (77%) e iguales (86%). ¿ 11. El perfil del paciente tipo TDAH con comorbilidad que acude a consulta de salud mental es un niño varón (77%), menor de 13 años (55%), de clase media (75%), antecedentes familiares de patología psiquiátrica (77%) y personales (62%), con síntomas de TDAH subtipo combinado (74%), malos rendimientos académicos (63%) y deterioro de relaciones sociales con sus padres (75%), profesores (63%) e iguales (64%). ¿ 12. Respecto al estudio estadístico inferencial de nuestro trabajo con respecto a la comorbilidad psiquiátrica en general, encontramos como variables sociodemográficas y clínicas significativas: - El subtipo diagnóstico: TDAH combinado (p=0.04) - El síntoma agresividad: sí (p=0.00) - El inicio de tratamiento: precoz (0.003) ¿ 13. En lo relativo al estudio pormenorizado de las diferentes posibles comorbilidades encontramos: - La frecuencia de presentación de las diferentes comorbilidades en Lenguaje-Aprendizaje supone el 18%, los Trastornos de Excitación-Motivación los representa el 27% (Trastorno Depresivo suponen alrededor de un 8%; Trastorno Bipolar alrededor del 1%; Trastornos de Ansiedad un 18%; Trastornos por Consumo de Tóxicos 3%) y el bloque de Social-Emocional supone el 45% (Trastorno Oposicionista Desafiante y Trastorno de Conducta presente en el 37%; Trastorno de Tics supone el 9%). - En los estudios inferenciales encontramos: a) La agresividad en los pacientes TDAH muestra una relación estadísticamente significativa con la presencia comórbida de trastornos del aprendizaje (p=0.01) b) En los pacientes que padecen TDAH agresivos tienen diferencias estadísticamente significativas para padecer Depresión y/o Manía frente al subtipo combinado (p=0,008). c) Los pacientes que tienen más riesgo de Trastornos de Ansiedad son los agresivos (p=0.016). d) Tanto el subtipo de TDAH combinado como la presencia de agresividad son variables de relevancia para padecer Trastornos por Consumo de Tóxicos (p=0.037 y p=0.00 respectivamente). e) Los pacientes que tienen más riesgo de Trastornos Oposicionista Desafiante son los TDAH combinados (p=0.00) y los que tienen agresividad (p=0.00). f) Los pacientes que tienen más riesgo de Trastorno de Comportamento Disocial son los TDAH combinados (p=0.001) y los que tienen agresividad (p=0.00). g) Los Trastornos de Tics (incluido Guilles de la Tourette) se presentan con más frecuencia en pacientes TDAH con agresividad como síntoma clínico relevante.