Color del irisvalidacion de nueva clasificacion y estudio como factor pronóstico en el melanoma de la uvea

Resumen

El melanoma de úvea es el tumor intraocular primario más frecuente en el adulto representando alrededor del 80 - 85% de todos los tumores intraoculares. 1-3 La incidencia reconocida varía entre 5,3 a 10,9 casos por millón de habitantes en población caucásica y representa el 70% de todos los tumores primarios del globo ocular. 1, 2,4 Es un tumor maligno con una tasa de mortalidad global aproximada del 20% a los 5 años, y 50% a los 10 años sea cual sea la modalidad terapéutica realizada 5-9 por metástasis hepáticas principalmente. La mortalidad aumenta exponencialmente con el tamaño del tumor siendo 18%, 52% y 59% en tumores pequeños, medianos y grandes respectivamente.8,10 Además del tamaño del tumor existen otros factores directamente relacionados con su capacidad de malignidad y de producción de metástasis, tanto desde el punto de vista clínico y epidemiológico, como desde el punto de vista anatomopatológico y genético entre los que encontramos la extensión extraescleral, el crecimiento rápido, los signos de actividad, la afectación de cuerpo ciliar, el índice mitótico, la infiltración linfocitaria en el tumor, el tipo celular epitelioide, las anomalías en cromosomas 1, 3,6 y 8 y perfil génico clase II. 11-13 Una vez que se diagnostica la enfermedad metastásica, aproximadamente el 80% de los pacientes fallece antes de 1 año y el 92% a los 2 años. Estas metástasis pueden aparecer hasta más de 40 años posteriormente al diagnóstico y tratamiento debido a la capacidad de la enfermedad de producir metástasis subclínicas, que permanecen quiescentes por mecanismos desconocidos. 14-16 El melanoma de úvea tiene diversas opciones terapéuticas, desde las menos agresivas, como la observación en casos de melanomas pequeños, hasta la enucleación en caso de melanomas grandes, pasando por la utilización de braquiterapia epiescleral, radioterapia externa con protones, termoterapia transpupilar hasta la resección quirúrgica del tumor. La selección de la opción terapéutica dependerá del tamaño del tumor, su localización y actividad y las condiciones del paciente, siempre teniendo en cuenta que los objetivos del tratamiento son: en primer lugar la destrucción del tumor, tratando de conservar el órgano y la visión y mejorar la supervivencia del paciente.3,6,9 El color de iris se ha relacionado con la aparición de diversas enfermedades, de carácter benigno, tal como degeneración macular relacionada con la edad, 17-20 aumento de la incidencia de aparición de cataratas 20-23 y maligno, entre ellas el melanoma de piel18, el melanoma de iris 24-26 y el melanoma de úvea. 20,27-29. Para establecer el color de iris y relacionarlo con las diferentes enfermedades se han utilizado diversas clasificaciones, en su mayoría diseñadas por cada investigador para la realización de un estudio en particular. Seddon et al en 1990 describen por primera vez una clasificación estándar, fiable y reproducible, adoptando para ella 5 gradaciones de color, realizada a través de un complicado sistema de fotografía en diapositivas.30 Esta clasificación ha sufrido modificaciones arbitrarias por diversos investigadores, entre ellos los que estudiaron la relación del color del iris con la utilización de fármacos hipotensores oculares tópicos, que producen cambios en la pigmentación del iris.31 Pero aunque se ha intentado, no hay una clasificación estándar que pueda utilizarse de manera común en el estudio de distintas enfermedades.32 De acuerdo a la distribución étnica-racial encontramos poblaciones con diferentes colores de iris, piel y cabello, y estos parámetros se han relacionado con la aparición de melanoma de úvea y de piel. Se ha establecido que los colores de iris más oscuros usualmente presentan color de cabello y piel más oscura.20,29,33 Debido a la existencia de una gran diversidad individual se han establecido grupos con características similares. La clasificación grupal más utilizada divide la población en blancos y no blancos con un pequeño remanente de otras razas. Los grupos de población no blancos presentan una incidencia extremadamente baja de melanoma de úvea, en EEUU hasta 8 veces menor que la población blanca y un poco menor en otras poblaciones de pigmentaciones intermedias.1,34,35 Así mismo las poblaciones anglosajonas, principalmente las más nórdicas (Escandinavia, Finlandia o Báltica) presentan un mayor riesgo de desarrollar melanomas, tanto de úvea como de piel.35-38 El color de iris se ha relacionado directamente desde la década de los 60 con la aparición del melanoma de úvea, y más aún de melanoma de iris, 25 siendo los colores de iris más claros los que presentan una mayor incidencia de aparición de esta neoplasia. 12,20,25-27 Regan et al han llegado a la conclusión de que los pacientes con color de iris claros presentan un mayor riesgo de muerte por melanoma que los pacientes que tienen colores de iris oscuros, independientemente de otros factores de riesgo. 28 Pero todos los estudios disponibles de color de iris y melanoma uveal publicados hasta la actualidad se han realizado en países anglosajones, no habiendo estudios en países del sur de Europa, como España. El propósito de esta investigación es diseñar y validar una clasificación simple, estándar y reproducible, fácil de aplicar en las consultas oftalmológicas, que sea útil para su aplicación investigación clínica y poder estudiar la distribución de colores de iris de una muestra de la población española afectada por el melanoma de úvea, y su valor como factor pronóstico en esta población. La falta de estudios epidemiológicos de esta enfermedad y de la distribución del color de iris en nuestro país crea la incógnita de si en nuestra población existen diferencias en cuanto a las características fenotípicas estudiadas con anterioridad en otros grupos poblacionales como: color de iris, piel y cabello y por consiguiente en el comportamiento de la misma ante los factores pronósticos ya conocidos que pudieran cambiar el desarrollo de la enfermedad y la supervivencia de los pacientes con melanoma de úvea en nuestro medio. Para discernir las características de nuestra población y la posibilidad de diferentes factores pronósticos contamos con el grupo de investigadores de la Unidad de Tumores Intraoculares del Hospital Clínico Universitario de Valladolid que pertenecen a un equipo multidisciplinar, encuadrados en una unidad de referencia en el tratamiento principalmente del melanoma de coroides y otros tumores intraoculares. La Unidad de Tumores Intraoculares del Hospital Clínico Universitario de Valladolid comenzó como proyecto en 1992 y a finales del 2008 ha sido reconocida por el Sistema Nacional de Salud como centro de referencia nacional para el tratamiento de tumores intraoculares. Desde entonces se ha desarrollado una unidad referencial y multidisciplinar en la que colaboran oftalmólogos, oncólogos radioterapeutas y radiofísicos hospitalarios y epidemiólogos. A lo largo de estos 20 años de experiencia se ha observado que las características fenotípicas de coloración de ojos y cabello de esta población homogénea española, eran diferentes a las publicadas por series de pacientes de otros países, motivando el desarrollo del presente estudio.