Análisis de utilidad del estudio genético en las epilepsias percibido por familiares y personal médico

Resumen

Introducción Se estima que hasta el 75% de las epilepsias son debidas a defectos genéticos. El gran avance en las técnicas diagnósticas genéticas, al que estamos asistiendo en los últimos años, está permitiendo que conozcamos las bases fisiopatológicas de muchas de las epilepsias e identificar cada vez más genes causales, especialmente en aquellas de inicio precoz y con fenotipo más agresivo. El desarrollo de la farmacogenómica permitirá probablemente, en un fututo, la implantación de terapias específicas e individualizadas según el defecto genético de cada paciente, pero no existen estudios que valoren el impacto actual del abordaje genético en pacientes con epilepsia. Objetivos Analizar la utilidad del diagnóstico genético en el paciente con epilepsia, tanto la percibida por médicos como por los familiares. Material y Métodos Se seleccionaron a aquellos pacientes con epilepsia en los que se había realizado un estudio etiológico genético (Laboratorio de Genética de las Epilepsias de la Fundación Jiménez Díaz). Se entregaron encuestas de diseño propio, en las que se preguntaban por diferentes aspectos de utilidad, a los médicos responsables del paciente y a sus familiares. Se recogió el fenotipo de los pacientes mediante revisión de historia clínica. Resultados Se analizaron 218 encuestas respondidas por médicos y 63 encuestas respondidas por los familiares de pacientes, así como su fenotipo. Entre las características clínicas de esta muestra (50,9% varones y una mediana de edad de 9 años) destaca que la mayoría eran epilepsias graves (51,37% encefalopatías epilépticas), de inicio precoz (57,58% inicio en los dos primeros años de vida), con frecuente regresión en el neurodesarrollo asociado a la epilepsia (32.09%) y que presentaban algún tipo de trastorno de aprendizaje (82,33%). La mediana de tiempo desde el debut de la epilepsia hasta el inicio del estudio genético fue de 36 meses (rango 15 días-52 años). Mediante el estudio genético se identificaron 61 alteraciones patogénicas (27,98%), 19 probablemente patogénicas (8,71%), 9 variantes clínicas de significado incierto (4,13%) y en 129 pacientes no se encontraron defectos genéticos o estos fueron considerados benignos o probablemente benignos (59,17%). Al analizar las características clínicas de los pacientes se observó que en el grupo con “mutación” (variables patogénicas o probablemente patogénicas) fue más probable que presentaran una exploración neurológica alterada (p<0,001), asociaran otras enfermedades médicas no neurológicas (p 0,012) y el inicio de su epilepsia fuera más precoz (media de 6 meses). Este análisis permitió identificar a familiares afectos en 15 ocasiones (6,88%).  Impacto médico: el grado de utilidad de la prueba genética percibido por médicos fue alto, especialmente en aquellos casos en los que se identificó una variante patogénica (puntuación de valoración de utilidad: 9,1±1,3). Fue en este grupo de pacientes “con mutación” donde el abordaje genético se relacionó con aspectos clínicos positivos como: modificar diagnósticos y tratamientos previos (59,5% y 32% respectivamente), mejorar el conocimiento de epilepsia (95%), permitir un consejo genético (87,3%) y ahorrar pruebas complementarias (92,5%). En ningún caso se observó una reacción negativa en los padres al informarles de los resultados genéticos. Fue entre los pacientes de menor edad en los que más se evitaran pruebas complementarias (p 0,021) y se pudo proporcionar un consejo genético (p 0,008), mientras que en los pacientes adultos fue más frecuente que se modificara el tratamiento (p 0,027). Cuanta menos demora hubo hasta obtener el resultado más se modificaron diagnósticos previos (p 0,017), y hubo una mayor percepción de utilidad (p 0,002). En las encefalopatías epilépticas fue más frecuente que se modificara el diagnóstico (p 0,05) y que se proporcionara consejo genético (p 0,017). El orden de preferencia de los médicos acerca del momento de realización de estudios etiológicos no se cumplió en muchas casos, de hecho el análisis genético se realizó después de pruebas complementarias que consideraban menos importantes como resonancia craneal 1,5T en el 6,42% de las ocasiones, neuroimagen “no convencional” (resonancia craneal 3T, SPECT o PET) en el 27,98% de las ocasiones, estudio metabólico ampliado en el 37,61% y biopsia músculo/piel en el 10,55% de los pacientes.  Impacto en familiares: la mayoría de los familiares consideraron el análisis genético como una herramienta útil, especialmente en lo casos donde fue posible identificar una mutación causal (puntuación de valoración de utilidad: 8,4 ± 2,3). En este grupo de pacientes, el 43,8% refirió que el resultado genético les había supuesto una mejoría en la calidad de vida, aparte de otros aspectos positivos como: comprender mejor la epilepsia (96,2%), decisiones reproductivas (88,9%), mejorar el manejo de la epilepsia (79,3%) y evitar pruebas complementarias (99,3). Aunque tras conocer el resultado genético la mayoría de los padres sintieron mayor ansiedad (72,12%) o tristeza (66,66%) estos sentimientos fueron disminuyendo cuanto más tiempo había pasado desde el momento del diagnostico.  Costes: el precio de los estudios no-genéticos fue más caro en la mayoría de los casos (78,38%) con un coste medio por paciente de 1.851,3€ versus 868,29€ de los estudios genéticos (RI 250-1.050). Esta diferencia fue mayor en el caso de las encefalopatías epilépticas (2360,55 € versus 1.060€). El tiempo medio transcurrido desde el debut de la epilepsia hasta el inicio del estudio genético fue de 7,82 años. En cambio, el tiempo medio empleado en las técnicas genéticas hasta la obtención del resultado fue de 1,26 años. Conclusiones El estudio genético en pacientes con epilepsia, especialmente en aquellos casos en que se encuentra una alteración genética, resulta de utilidad en mejorar el conocimiento de la enfermedad, cambiar o confirmar diagnósticos previos, evitar otros estudios etiológicos, modificar tratamientos, identificar a otros familiares afectos y proporcionar consejo genético. Asimismo el abordaje genético fue considerado por los familiares y los pacientes como una herramienta útil para el manejo de la epilepsia y para mejorar su calidad de vida. El análisis genético es una herramienta diagnóstica rentable tanto en costes directos como indirectos (lead time).