Los procesos de estructuración y comunicación de los equipos de atención primariauna aplicación al caso del área de salud de Salamanca

Resumen

TÍTULO: Los procesos de estructuración y comunicación de los Equipos de Atención Primaria: una aplicación al caso del Área de Salud de Salamanca. AUTOR: D. ª Soledad Alejandra Martín Casado DIRECTOR: D. Francisco Javier Otamendi Fernández de la Puebla RESUMEN: El problema de investigación de esta tesis doctoral se refiere al interrogante sobre cómo se estructuran los Equipos de Atención Primaria del Área de Salud de Salamanca, de modo que se trata de responder dicha cuestión abordando el examen de los procesos de estructuración de estos equipos. Para lograr tal objetivo, se ha procedido a la creación de una composición ecléctica e interdisciplinar que conjuga distintas corrientes provenientes de la microsociología, economía y teorías de la comunicación y organización, de manera que, de acuerdo con este sincretismo, la tesis comienza con un análisis teórico que mezcla y aplica a la gestión de equipos en el entorno sanitario diversas perspectivas destacando entre ellas las del neo-institucionalismo; la teoría de la estructuración de Giddens; el interaccionismo simbólico y la etnometodología. Durante el primer capítulo del marco teórico, histórico y conceptual del Sistema Nacional de Salud (SNS) y los Equipos de Atención Primaria (EAP), se aborda la definición y análisis del concepto de sistema sanitario, el contexto organizacional en el que se insertan los equipos investigados en esta tesis doctoral. Delimitado el subsistema de atención sanitaria en el que se insertan los Equipos de Atención Primaria (EAP), se aborda en la segunda parte del marco teórico el análisis de los factores que influyen en la configuración de estos sistemas sanitarios. Así, se comprende que los factores culturales, jurídico-políticos, económicos, ideológicos e históricos condicionan cada tipo de sociedad, su concepto de la salud y enfermedad y la actuación social que se adopta frente a ellas, de modo que poseen profundas consecuencias sobre la configuración de los distintos tipos de sistemas sanitarios. Examinados estos factores de influencia sobre la configuración de los sistemas sanitarios, el marco teórico incluye un análisis del modelo del Sistema Nacional de Salud, la variante que posee España, entre otros países. Para ello, se revisan las principales tipologías de sistemas sanitarios desarrolladas a nivel mundial analizando sus características y diferencias en función de criterios como el modo de financiación y la forma de organización y gestión o política sanitaria. Realizado este análisis del Sistema Nacional de Salud español de acuerdo con las tipologías de sistemas existentes, se revisa la evolución histórica del sistema sanitario español comprobándose que en apenas cien años, éste se ha transformado de un sistema de Beneficencia para pobres (siglo XIX) a un sistema de Seguridad Social para trabajadores (1942) y, posteriormente, a un Sistema Nacional de Salud con asistencia universal (1986). Tras esta revisión de la evolución histórica del sistema sanitario español, el siguiente capítulo del marco teórico se dedica al análisis de la configuración del Sistema Nacional de Salud español a través del estudio de dichos actores o grupos de interés y de las relaciones que se establecen entre ellos. En este capítulo del marco teórico se estudian las condiciones que gobiernan la continuidad o transmutación de estructuras y, en consecuencia, la reproducción de sistemas sociales. De este modo, se describe el conjunto de reglas y recursos o relaciones de transformación que se organizan como propiedades del sistema, es decir, se analizan las propiedades estructurales del sistema sanitario a nivel global y autonómico comprendiendo cómo cada uno de los actores que lo configuran desarrolla rutinariamente acciones cuya producción y reproducción se repite en el tiempo y espacio organizándose como prácticas sociales regulares que se dan por supuestas y que influyen y a la vez son influidas por un sistema al que estructuran y desde el que, al mismo tiempo, son estructuradas. Para lograrlo, se describen las funciones, relaciones y organización de los principales actores del sistema, entendiendo por tales a: la élite y tecnocracia sanitarias; los proveedores de servicios; la población y otros grupos de interés. Delimitados estos aspectos, el marco teórico dedica su capítulo final al análisis monográfico de los Equipos de Atención Primaria (EAP) que configuran el primer nivel asistencial del Sistema Nacional de Salud, lo que incluye las características básicas del Equipo de Atención Primaria (EAP) comenzando por aclarar qué se entiende por equipo y cuáles son sus diferencias con otras formas organizativas. De este modo, se citan todos los elementos que, según la mayor parte de los autores, caracterizan a un equipo y lo distinguen de un simple grupo, elementos a cuyo análisis se han dedicado varios subepígrafes de este marco teórico estudiando si su presencia se da, a priori, en los Equipos de Atención Primaria. Tal es el caso de: un tamaño reducido; un propósito y objetivos compartidos; interdependencia de tareas; responsabilidad común. Además, y, como transversal a todos los aspectos anteriores, también se ha analizado la presencia de un enfoque o marco común, identidad, cultura o modo particular de ver y hacer las cosas en cada equipo. No obstante, dado el interés de este último punto por su relación con el objeto de estudio de esta tesis doctoral, ya que en ella se parte de la premisa de que el enfoque del equipo es el resultado de sus procesos de estructuración, se ha destinado a esta cuestión central el último epígrafe del marco teórico, de modo que el análisis del marco común se engloba en el estudio del proceso de estructuración del Equipo de Atención Primaria (EAP). Para desarrollar tal análisis, lo primero que se aborda en esta parte del marco teórico es el concepto de estructura organizacional, noción que se aleja de los postulados de la corriente funcionalista y se acerca a las perspectivas constructivista y neo-institucionalista, del interaccionismo simbólico y de la etnometodología. Tras la exposición y análisis de todas estas ideas y conceptos en el marco teórico, histórico y conceptual de la tesis, en esta investigación se continuó perfilando y completando el objeto de estudio a través del sondeo y seguimiento sobre la bibliografía del área elegida para obtener una visión global de la misma y de los temas que abarca. Gracias a ello, se comprobó que el mismo problema de estudio no había sido investigado anteriormente desde las perspectivas teórica y metodológica elegidas para ello, si bien sí se habían realizado otros trabajos de similares características o contenido, lo que permite comparar y discutir los resultados de esta tesis doctoral respecto a los hallazgos descubiertos por otros expertos en la materia, así como valorar las áreas relacionadas con el problema de estudio aún no investigadas, las sugerencias formuladas por los autores que se han adentrado en el mismo objeto de análisis y las aportaciones que esta tesis puede realizar respecto a él para incrementar el conocimiento disponible. Para ello, se procedió a la selección y localización de trabajos desarrollando búsquedas simples y cruzadas a partir de los conceptos de “equipo”, “Atención Primaria”, “estructura” y “comunicación” en bases de datos documentales sobre publicaciones científicas relacionadas con el problema de la investigación: artículos y trabajos incluidos en las bases de datos internacionales PubMed y MEDLINE y en las españolas Doyma, Elsevier y Scielo, además de las tesis doctorales registradas en TESEO, TDX y la Biblioteca Cervantes virtual, así como distintos catálogos de bibliotecas; actas de congresos sobre el tema de interés; libros y páginas corporativas de las Consejerías de sanidad de las distintas Comunidades Autónomas, sociedades científicas relacionadas con la Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC y SEMERGEN), la Enfermería y la Atención Primaria, el Ministerio de Sanidad y Política Social, etc. Además, en todos los casos, se prefirió tanto la bibliografía nacional, como las publicaciones de investigaciones realizadas en el Sistema Nacional de Salud español (SNS) y en el Servicio Sanitario de Castilla y León (SACYL), ya que, dadas sus particulares características en relación con el problema de investigación abordado en esta tesis doctoral, la comparabilidad de resultados y conclusiones resultaba de menor complejidad y las posibles aplicaciones prácticas y proyección social, de mayor calado. Con el fin de facilitar y agilizar el trabajo de revisión de dichos documentos, se diseñó y construyó una base de datos propia a través del programa informático Access 2007 para registrar y codificar la documentación y bibliografía de interés para esta investigación, así como proceder a su comparación y al análisis de la información contenida en ella. Como resultado de todo ello, se construyó una síntesis sobre el estado de la cuestión o estado del arte donde se hace referencia a todos aquellos trabajos elaborados por otros investigadores que guardan una relación más o menos directa con el tema de esta tesis doctoral reuniéndolos, ordenándolos y comparándolos a partir de su contenido y no cronológicamente. De acuerdo con este principio, se incluyen en esta tesis las referencias a todos los desarrollos científicos seleccionados y agrupados temáticamente en orden decreciente respecto al interés que poseen en relación con el problema de la investigación. Así, se citan en primer lugar todos aquellos estudios que han abordado la cuestión de la estructura o procesos de estructuración de los Equipos de Atención Primaria y otras organizaciones sanitarias para repasar a continuación aquellos otros que, si bien no profundizan en el concepto global de la estructura organizacional, sí hacen referencia a alguno de los elementos o variables que intervienen en los procesos o interacciones comunicativas que tienen lugar en su seno entre los profesionales que los componen, así como en los resultados que se generan a partir de esa estructura y los procesos desarrollados en ella. Tal es el caso de todas las investigaciones realizadas respecto a: aspectos relacionados con la estructura y los procesos de estructuración de los Equipos de Atención Primaria, aspectos relacionados con el proceso y resultados de la atención al paciente que desarrollan los Equipos de Atención Primaria y la comunicación interna en organizaciones sanitarias. Además, se dedica un último capítulo dentro de esta revisión del estado de la cuestión al análisis de estudios sanitarios elaborados con un enfoque cualitativo, ya que ésta es la perspectiva sobre la que se sustenta el diseño de la investigación en esta tesis doctoral. Expuesto el recorrido por el estado del arte, en el siguiente capítulo de esta tesis doctoral, se desarrolla detalladamente el diseño de la investigación, comenzando tal abordaje con la definición del problema en el que se centra, la formulación de las preguntas a las que trata de responder y el establecimiento de los objetivos, hipótesis y categorías de la investigación que guían su desarrollo. Así, aunque ya se había avanzado durante el marco teórico, histórico y conceptual y completado durante el recorrido por el estado de la cuestión, se explica ahora con mayor concreción que el problema de investigación del que parte esta tesis doctoral se refiere a los procesos de estructuración de los Equipos de Atención Primaria del Área de Salud de Salamanca, problema que suscita el interrogante o pregunta específica que trata de responderse a través de este trabajo y que no es otro que: ¿cómo se estructuran los Equipos de Atención Primaria del Área de Salud de Salamanca? Además, para resolver esta compleja cuestión, se profundiza en esta pregunta inicial desarrollándola a través de otra serie de interrogantes centrados en los aspectos más significativos del problema de investigación, aspectos que engloban: la relevancia de la comunicación interna respecto a la estructuración de los Equipos de Atención Primaria de Salamanca; el establecimiento de los hábitos, rutinas o costumbres en ellos; los ámbitos o áreas en los que se desarrollan las rutinas, hábitos o costumbres de sus miembros; el establecimiento de pautas, normas o guías de comportamiento del Equipo a partir de estas rutinas o costumbres; los aspectos a los que se refieren estas reglas o normas que regulan el comportamiento de los profesionales; su grado de explicitud y las sanciones ante su incumplimiento; la gestión de los recursos en el Equipo; la influencia de la dimensión espacial en la estructuración de los Equipos; los efectos de la dimensión temporal sobre este proceso de estructuración; la posible existencia de otros factores intervinientes en la estructuración de los Equipos de Atención Primaria de Salamanca tales como la diversidad de sus miembros, el tamaño del Equipo, sus relaciones con la Administración sanitaria o la influencia de otros agentes. Como se expone en el diseño de la investigación, de acuerdo con las preguntas formuladas en torno a estos aspectos, también se han definido una serie de objetivos que, presentes a lo largo de todo el trabajo, lo conducen y guían. Por este motivo, el objetivo principal se corresponde con la pregunta inicial del estudio, de modo que se formula como el propósito de: analizar los procesos de estructuración desarrollados por los miembros de los Equipos de Atención Primaria del Área de Salud de Salamanca. Este propósito general, que permite responder a la pregunta central de la investigación, se desglosa, a su vez, en objetivos específicos paralelos a los interrogantes expuestos previamente, de modo que se trata de: estudiar la relevancia que posee la comunicación interna respecto a la estructuración de los Equipos de Atención Primaria de Salamanca; analizar cómo se establecen los hábitos, rutinas o costumbres en estos Equipos; examinar cuáles son los ámbitos o áreas en los que se desarrollan estas rutinas, hábitos o costumbres; investigar si de esas rutinas o costumbres se derivan las pautas, normas o guías de comportamiento del Equipo; describir los aspectos a los que se refieren las reglas o normas que regulan el comportamiento de los miembros del Equipo, así como su grado de explicitud y las sanciones por su incumplimiento; analizar cómo se gestionan los recursos en el Equipo; estudiar cuál es la influencia de la dimensión espacial en la estructuración de los Equipos de Atención Primaria; describir los efectos tiene la dimensión temporal sobre el proceso de estructuración de los Equipos de Atención Primaria; estudiar qué otros factores intervienen en la estructuración de los Equipos de Atención Primaria de Salamanca; examinar si se encuentra entre ellos la diversidad de los miembros del Equipo; analizar si el tamaño del Equipo es una variable relevante respecto a su proceso de estructuración; estudiar cómo influye la Administración sanitaria en la estructura del Equipo de Atención Primaria; y examinar si existen otros agentes implicados en el proceso de estructuración. Fijadas estas metas para la investigación, se avanzan en el trabajo las posibles soluciones para resolverlo, de modo que se proponen a continuación una serie de predicciones o inferencias. De acuerdo con estas ideas, se planteó como hipótesis principal de esta investigación la siguiente afirmación provisional: los Equipos de Atención Primaria del Área de Salud de Salamanca se estructuran a través de las interacciones comunicativas rutinarias establecidas por sus miembros durante un espacio-tiempo dilatado y no sobre normas impuestas formalmente desde un ámbito externo a los Centros de Salud en los que se integran. La necesidad de convertir en operativa esta hipótesis general y desarrollar los objetivos específicos de la investigación conlleva el establecimiento de hipótesis secundarias: los procesos de interacción comunicativa o prácticas sociales tienden a convertirse en rutinarios o recurrentes cuando los mismos actores concurren en un espacio a lo largo del tiempo; existen otros factores de influencia en las prácticas sociales rutinarias basadas en las interacciones comunicativas, tales como el tamaño del Equipo, la diversidad de sus miembros; los condicionamientos impuestos por la Administración sanitaria y otros agentes implicados en el proceso de estructuración y la estructura del Equipo depende de las rutinas de interacción comunicativa y, a la vez, guía su reproducción. Estas hipótesis permiten confrontar la teoría con el objeto de estudio, la estructuración de los Equipos de Atención Primaria del Área de Salud de Salamanca, proceso que requiere de un diseño metodológico también acorde con la fundamentación teórica, el problema de la investigación, sus preguntas y objetivos. En este caso, se propusieron una serie de categorías provisionales coherentes con la base teórica, si bien se contempló la posibilidad de que, de acuerdo con el diseño de la investigación, una vez en el campo de estudio éstas pudieran ser parcialmente modificadas en consonancia con la premisa de que los sujetos investigados organizan su conocimiento y experiencia sin encorsetarlo y limitarlo a categorías previas restrictivas. En esta línea, se plantearon como relevantes para esta investigación las siguientes: comunicación (agentes implicados; soportes y canales utilizados; frecuencia; contenido; y efectividad del proceso); rutinas y costumbres (métodos para su establecimiento; actividades rutinarias; y grado de participación en ellas); normas y pautas de actuación (áreas reguladas; procedimientos de creación y cambio; nivel de explicitud; grado de cumplimiento; y rupturas y sanciones); y gestión de recursos (disponibilidad y uso de recursos físicos y materiales). Estas categorías derivadas de la fundación o perspectiva teórica de la investigación fueron las empleadas por las distintas técnicas de recogida de datos previstas en el diseño del estudio para poner a prueba las hipótesis formuladas buscando información con la que confrontar la teoría preexistente o, de no ser así, generar avances teóricos en un proceso que combina elementos tanto de la inducción analítica, como de la teoría fundamentada. Para ello, en coherencia con los interrogantes, objetivos e hipótesis de trabajo se recurre a una aproximación general de carácter cualitativo, ya que dicha perspectiva es la única que permite desarrollar una investigación donde el contexto histórico, social y cultural de los actores, los miembros de los Equipos de Atención Primaria, así como de su pasado y de las situaciones en las que se hallan. Así, se entiende que este contexto afecta a la significación de las acciones de los profesionales y, por lo tanto, a sus procesos de estructuración, dado que dicha significación se concibe como el elemento más importante de “lo social”. Por este motivo, se considera que, partiendo del problema de investigación planteado, la forma de abordarlo es necesariamente la interpretación, si bien esta interpretación que realiza el investigador se dirige, a su vez, a las interpretaciones que hacen los sujetos que toman parte en la acción social que se está estudiando. De acuerdo con ello y con el fin de estudiar lo que los profesionales dan por sentado en el interior de su universo de discurso, esta tesis posee un carácter de tipo etnográfico similar al empleado por los antropólogos y sociólogos en su nivel micro, si bien se realiza durante un breve espacio de tiempo y de manera extensiva. Así, a partir de la inmersión en el contexto de investigación que se postula, donde se lleva a cabo un proceso de “tracking” o seguimiento de pistas y descripciones detalladas de situaciones, hechos, personas, interacciones y comportamientos que son observables o descripciones densas, es posible aprehender los significados culturales, compartidos. Siguiendo este planteamiento, el diseño del trabajo de investigación es estratégico y autocorrectivo, es decir está dotado de un carácter flexible que permite cierta interconexión entre las distintas fases, ya que resulta de gran relevancia la emergencia del sentido en los modos singulares en que en cada caso se produce éste. No obstante, se da también una sistematización, de modo que se trata de un fighter design, diseño estructurado o “atado”, ya que esta apertura o flexibilidad se encuentra delimitada y, con el fin de garantizar el valor de verdad de la investigación, su posible transferibilidad, la consistencia y aplicabilidad de los datos y su confirmabilidad, se fijan protocolos de actuación y controles en cada una de sus etapas, además de describir de manera pormenorizada las técnicas de recogida o de reproducción de información que se emplean, así como el modo y circunstancias de su aplicación y el procedimiento seguido para el análisis e interpretación de los hechos investigados. De acuerdo con ello, se establece un proceso de recogida de datos basado en la triangulación, tanto de las técnicas de recolección empleadas, como de los espacios, grupos y personas a los que se aplican con el fin de contrastar y validar la información. La primera de las técnicas de recogida de datos aplicada fue la observación directa o simple no participante o externa que se llevó a cabo de forma intensiva en cada uno de los 10 Centros de Salud de la provincia de Salamanca seleccionados a través de un muestreo opinativo, estratégico, estructural, de conveniencia o intencionado de acuerdo con las variables de mayor relevancia y significación para el problema de la investigación: tamaño del equipo, volumen de población asignado y ubicación en relación a la distancia hasta la capital de provincia. Para ello, se empleó un protocolo de actuación sistemático donde se delimitaron los escenarios y se desarrollaron indicadores para cada una de las categorías de observación previamente establecidas de acuerdo con el problema de la investigación, además del grado y tipo de participación de la observadora en el entorno natural, social y cultural de los profesionales de Atención Primaria, los Centros de Salud que constituyeron el campo y escenarios de la observación directa. Lo observado se complementó y trianguló a través del contenido de las 50 entrevistas intensivas, en profundidad o abiertas que se realizaron al mismo número de profesionales de los Equipos de Atención Primaria previamente observados. De este modo, se aseguró la validez interna del estudio y los entrevistados se convirtieron en observadores del investigador, lo que enriqueció la información obtenida, pues, debido a los propios objetivos de esta tesis, algunos acontecimientos y actividades no se pueden observar directamente. Así, de acuerdo con ello y con el objetivo principal de la investigación, se seleccionó a todos los coordinadores médicos de los Equipos de Atención Primaria; todos los responsables de enfermería; todos los responsables de administración, si existían; y otros dos profesionales de medicina y enfermería respectivamente, según su edad, sexo y tiempo de pertenencia al equipo. Para la realización de estas entrevistas, se empleó un guión de trabajo de carácter semiestructurado a partir de cuestiones abiertas centradas en las categorías básicas ya definidas de acuerdo con las preguntas, objetivos e hipótesis de la investigación. Además de la observación directa no participante y de las entrevistas en profundidad, también se incluyó una tercera fuente de evidencia o una tercera técnica de recogida de datos empleada en esta investigación con el fin de triangular y reforzar a las anteriores: se trata de la estrategia metodológica denominada documentación, análisis documental u observación documental. Así, una vez en el escenario de la observación y gracias al conocimiento adquirido en él respecto al funcionamiento de cada Equipo, se seleccionó como relevante para este estudio el análisis de los reglamentos de funcionamiento interno del Equipo, documentos que, como explica en el marco teórico de la tesis doctoral, todos los Centros de Salud han elaborado de acuerdo con el modelo determinado a nivel regional para tal fin. Con el mismo objetivo, se aceptó otro tipo de documentos facilitados por el Equipo, escritos, registros y textos que, a priori, no resultaban significativos en cuanto a su contenido, pero sí por lo que los miembros manifestaban al facilitar el acceso a ellos y mostrar interés en su inclusión en la investigación. Así, se recogieron dos registros de actividad profesional y otros dos artículos presentados en respectivos congresos y elaborados por los miembros del Equipo. Así, finalmente, en el diseño de la tesis doctoral, se incluyeron los tres ingredientes metodológicos principales de la investigación social, que son la documentación, la observación y la conversación. Recopilado todo el “material bruto” obtenido a través de las técnicas aplicadas con este objetivo, dado que el conjunto de datos resultó ser muy abundante y se hallaba contenido en distintos formatos (tres cuadernos de campo con las notas de las observaciones; 50 archivos de audio con las grabaciones de las entrevistas; y 7 documentos en soporte papel), se procedió a estandarizar todos los archivos datos digitalizándolos y unificándolos en transcripciones de las grabaciones de las entrevistas y la mayor parte de los diarios de campo, así como archivos visuales con los gráficos y planos dibujados durante la estancia en los Centros de Salud, además de los documentos facilitados por los Equipos de Atención Primaria. Posteriormente y con el fin de garantizar la confidencialidad y el respeto al anonimato de los participantes, se efectuó la eliminación de todos los elementos de identificación personal y localizaciones de los documentos y se sustituyeron las referencias concretas por una serie de códigos que, además de garantizar el ocultamiento de los investigados, permitieron realizar posteriormente una interpretación acorde a la naturaleza de su obtención. Realizadas estas operaciones y poniendo en práctica la flexibilidad del método cualitativo, se procedió a la lectura de todos los textos en diversas ocasiones con el fin de comprobar si el esquema final de análisis diseñado y las categorías incluidas en él eran adecuados, pertinentes y completos respecto a la interpretación de los datos recogidos. Como resultado de ello, se confirmó la validez de las categorías de análisis preestablecidas y se consolidó el protocolo previsto para la interpretación de los datos, un esquema ya reajustado durante la realización de la observación directa, las entrevistas en profundidad y la obtención de documentación. Posteriormente, se integraron todos los documentos en el programa de análisis de datos cualitativos ATLAS/ti 5.0, una herramienta informática cuyo objetivo es facilitar el análisis cualitativo de, principalmente, grandes volúmenes de datos textuales. No obstante, y aunque el empleo de esta herramienta informática aceleró y simplificó el proceso analítico, éste se realizó lenta y reposadamente, releyendo y reajustando continuamente las conclusiones parciales de acuerdo con el conjunto global de datos y el protocolo de trabajo prefijado. Así, se realizó una nueva codificación y agrupación de los documentos primarios de acuerdo con el protocolo elaborado para el análisis de los datos y se incluyó uno a uno cada código de análisis textual identificado previamente a partir de los objetivos, hipótesis y categorías de trabajo. Posteriormente, este listado de códigos se agrupó en familias y superfamilias correspondientes a las categorías de análisis, lo que facilitó la identificación temática de los datos analizados y su búsqueda y recuperación posterior, lo que requirió también que, al igual que en los códigos de los documentos primarios, se incluyeran en este caso comentarios explicativos para cada código, familia y superfamilia de códigos textuales. De este modo, una vez codificados los documentos primarios y listados y organizados los códigos textuales, se comenzó el análisis del contenido de cada documento, labor que exigió su lectura y segmentación para acotar las citas o fragmentos de texto significativos como una primera selección del material de base, una primera reducción de los datos brutos. Tal selección se realizó con suma prudencia, pues, al igual que se había hecho antes de comenzar el análisis, debió prestarse gran atención a la posible manifestación de aspectos no previstos por los códigos preestablecidos, pero significativos para el objeto de estudio. Por ello, se releyó cada documento en sucesivas ocasiones hasta asegurarse de que todos los temas relevantes para el problema de la investigación eran codificados, ya fuera a través de la lista preelaborada de acuerdo con las familias y superfamilias englobadas en las categorías de estudio o creando nuevos códigos que reflejaran esta realidad emergente y novedosa respecto al tema de tesis doctoral. De este modo, se reajustó el esquema analítico a la luz de los datos y, como resultado, la nómina de códigos provisionales fue ampliada. Además, tal reelaboración se desarrolló de forma paralela a otra readaptación propiciada por la reunión y análisis de todos los datos que se refieren a temas, ideas, conceptos, interpretaciones y proposiciones, ya que este proceso de agrupación supuso unificar algunos códigos que se superponían y suprimir otros, pues quedaban englobados en los anteriores. Así, aunque inicialmente esta etapa se comenzó de forma descriptiva y clasificatoria, pues tan sólo se trataba de segmentar e identificar los datos observados o referidos por los miembros de los Equipos de Atención Primaria, tanto si era un tema preguntado directamente como si se trataba de un tema que había surgido espontáneamente, posteriormente se reveló como una fase interpretativa. Tal salto cualitativo se produjo cuando, al codificar las citas textuales de acuerdo con los códigos, familias y superfamilias establecidos a partir de las categorías de análisis preestablecidas y de los temas emergentes manifestados por los datos, comenzaron a establecerse relaciones entre ellas, de modo que se hizo posible sintetizar los hechos observados desarrollando tipologías a partir de unidades conceptuales que hacen referencia a un mismo tema o concepto. Así, se produjo un segundo nivel de reducción de datos, ya que se partió de una lista de códigos desarrollados tomando como referencia las categorías de análisis y se regresó a ellas para poner a prueba las hipótesis de trabajo, proceso que implicó explicar y desarrollar su contenido, relaciones y los tipos de casos o fenómenos a los que afectaban. De este modo, se avanzó en la interpretación de datos, proceso que permitió confrontar las hipótesis con la realidad investigada para verificar su cumplimiento o, en caso de refutarse, reformularlas. Para ello, se recurrió a un análisis cíclico, pues se dio, al tiempo, la construcción teórica y la verificación de los supuestos de partida, proceso que, como se muestra en los resultados y conclusiones de esta tesis doctoral, supuso la confirmación de todas las hipótesis planteadas y, además, la formulación de otras nuevas que abren vías de investigación futura de acuerdo con los temas o pautas emergentes que revelan los resultados.