Efecto de la dieta hiperproteica sobre el metabolismo proteico en lactantes críticamente enfermos

Resumen

La respuesta metabólica al estrés implica una serie de cambios mediados por hormonas y citoquinas que desemboca en un aumento del recambio o turnover proteico, con predominio del catabolismo frente al anabolismo, y resultando un balance proteico negativo. Pese a que el catabolismo proteico no puede ser atenuado, un aporte proteico y energético suficiente favorece el estímulo de la síntesis proteica, lo que mejora los resultados clínicos en niños críticamente enfermos. Dada la escasez de evidencia científica en nutrición en cuidados intensivos pediátricos, la dosis proteica óptima, capaz de mejorar el metabolismo proteico sin producir efectos secundarios relevantes, es aún desconocida. Las guías internacionales recomiendan un aporte mínimo de 1,5 g/kg/día, aunque reconocen que algunos grupos, como lactantes con insuficiencia respiratoria, pueden requerir hasta 2-3 g/kg/día. Uno de los métodos disponibles para la valoración del metabolismo proteico es el cálculo del balance nitrogenado (BN), para el que deben registrarse diariamente tanto las entradas como las pérdidas de nitrógeno a través de las diferentes vías. La determinación de las pérdidas a través de las heces, piel, sudoración y otras vías resulta muy dificultoso en la práctica clínica. No existe una fórmula globalmente aceptada, habiéndose utilizado en la literatura diferentes fórmulas para su estimación. La síntesis proteica es un proceso costoso desde el punto de vista energético, por lo que su estímulo podría conllevar teóricamente un incremento del gasto energético. Se diseñó un estudio prospectivo, multicéntrico, con intervención, aleatorizado y controlado, con objeto de estudiar la variación del BN y niveles de proteínas séricas (proteínas totales, albúmina, prealbúmina, proteína ligada al retinol (RBP) y transferrina) en lactantes críticamente enfermos, en función del aporte proteico recibido tras 3-5 días de nutrición enteral. Los pacientes se asignaron de forma aleatoria en 3 grupos de dieta: fórmula estándar (1,7 g de proteínas/100 ml), fórmula hiperproteica (2,6 g/100 ml) y fórmula hiperproteica suplementada (5,1 g/100 ml). Asimismo, se registraron los efectos adversos presentados, y se analizó la influencia del aporte proteico sobre el gasto energético, medido mediante calorimetría indirecta. El cálculo del BN se llevó a cabo mediante la aplicación de tres fórmulas diferentes, con el fin de comparar los resultados obtenidos con cada una de ellas. Se incluyeron 99 pacientes entre 1 y 24 meses en el periodo entre diciembre de 2016 y junio de 2019. Se extrajeron muestras de sangre y orina y se realizó calorimetría indirecta en el momento basal y entre los días 3 y 5. Se observó un incremento significativo en los valores de prealbúmina y RBP en los lactantes alimentados con fórmula hiperproteica (aporte proteico de 2,2 g/kg/día) y fórmula hiperproteica suplementada (aporte proteico de 3,4 g/kg/día), siendo este superior a mayor aporte proteico. El BN mejoró significativamente en los niños que recibieron fórmula hiperproteica, aunque no mostró variaciones en los alimentados con fórmula hiperproteica suplementada. Las dietas hiperproteicas fueron bien toleradas desde el punto de vista gastrointestinal, pero el 21 % de los pacientes que recibieron la fórmula hiperproteica suplementada desarrollaron hiperuremia. Se realizó un análisis de subgrupos por diagnósticos. Entre los 60 lactantes ingresados por insuficiencia respiratoria aguda, se observó un incremento de prealbúmina en los grupos que recibieron fórmula hiperproteica (aporte proteico de 2,7 y 3,4 g/kg/día). Dicho incremento fue mayor en el grupo alimentado con fórmula suplementada, con desarrollo de hiperuremia en el 8 % de los pacientes. Entre los 28 pacientes postoperados de cirugía cardiaca, se constató un incremento de prealbúmina y RBP en los pacientes alimentados con fórmulas hiperproteicas (aporte proteico de 1,5 y 3,7 g/kg/día). Sin embargo, el 62,5 % de los pacientes que recibieron un aporte de 3,7 g/kg/día desarrollaron hiperuremia que obligó a suspender la dieta. Se observó una correlación directa entre el aporte proteico a través de la dieta y el gasto energético, con un aumento de este último de 4 kcal/kg/día por cada g/kg/día de incremento en el aporte proteico. La utilización de tres fórmulas diferentes para la estimación de las pérdidas de nitrógeno a través de las heces y otras vías provocó diferencias en el cálculo del BN, dificultando la interpretación de los resultados y su comparación con otros estudios.