Análisis de deformación miocárdica en pacientes con cirrosis hepática

Resumen

INTRODUCCIÓN La alteración de la fisiología cardiaca en los pacientes con cirrosis hepática ha sido descrita desde hace muchos años, sin embargo, su estudio se ha visto dificultado porque su definición se ha basado en parámetros de función cardiaca con escasa utilidad diagnóstica en este grupo de pacientes. El avance tecnológico reciente de la imagen cardiaca ha permitido desarrollar técnicas como el análisis de deformación miocárdica mediante ecocardiografía speckle-tracking que han demostrado su utilidad en el campo de la patología cardiovascular. OBJETIVOS Los objetivos de esta tesis son: conocer la prevalencia de disfunción sistólica mediante el análisis de la deformación miocárdica en pacientes con cirrosis hepática, analizar su relación con disfunción circulatoria y con el pronóstico clínico. METODOLOGÍA Se trata de un estudio observacional analítico longitudinal de cohortes prospectivas, junto con un análisis inicial transversal. A partir de la población de estudio se conformaron dos cohortes internas definidas por la presencia o ausencia de alteración de la función sistólica del ventrículo izquierdo evaluada mediante análisis de deformación miocárdica por ecocardiografía. Se realizó un seguimiento prospectivo de 12 meses durante el cual se registró la aparición de las variables resultado: mortalidad y hospitalización de causa hepática y de causa cardiovascular. La población de estudio está compuesta por pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática de cualquier etiología, compensados o no, en seguimiento en la Unidad de Hepatología del Servicio de Digestivo del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Los criterios de inclusión fueron: edad > 18 años, diagnóstico de cirrosis hepática de cualquier etiología mediante datos clínicos, biológicos, ultrasonográficos, histológicos o de elastografía, cualquier grado de severidad de cirrosis (Child A, B o C), estén o no en lista de espera para TOH, residentes en la comunidad autónoma de Aragón y que hayan manifestado su voluntad de participar en el estudio y hayan firmado el consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron: edad > 75 años, cardiopatía hipertensiva, miocardiopatía hipertrófica, cardiopatía isquémica, valvulopatías al menos de grado moderado, insuficiencia cardiaca secundaria a miocardiopatía, enfermedad coronaria o valvulopatía, alteraciones del ritmo cardiaco que impidan el análisis de deformación miocárdica, alteraciones de ECG que impidan el análisis de la deformación miocárdica, portadores de marcapasos, comorbilidad con baja expectativa de vida (< 1 año), infección reciente (< 2 semanas) o no controlada, mala ventana ecocardiográfica y quienes no deseen participar en el estudio. RESULTADOS Se incluyeron 89 pacientes predominantemente varones de edad intermedia con mayoría de casos en clase Child B y predominio de etiología alcohólica (edad: 57 años, hombres: 85%, etiología alcohólica: 65% Child B: 47%, Child C: 18%, puntaje MELD medio: 13). Los principales resultados son: 1. Los pacientes con cirrosis hepática presentaron valores aumentados de deformación miocárdica, específicamente, los valores absolutos de strain longitudinal global (SLG) y strain circunferencial global (SCG) se situaron sobre los puntos de corte predefinidos, dejando una baja prevalencia de pacientes con reducción de la deformación longitudinal (12,5%) o circunferencial (4,17%). En el análisis multivariante, el SLG se relacionó con la disfunción circulatoria y el puntaje Child, mostrando un aumento de la deformación longitudinal en los pacientes más descompensados; el SCG únicamente lo hizo con la disfunción circulatoria. 2. Las dimensiones ecocardiográficas del ventrículo izquierdo fueron normales, tanto en lo referente al volumen como a la masa. Todos los pacientes de la muestra presentaron cifras normales de FEVI. El índice cardiaco presentó cifras aumentadas. 3. La prevalencia de disfunción diastólica fue del 11,24%, aplicando las guías vigentes del año 2016. Entre los pacientes con disfunción diastólica, el 60% fue de grado II. Ni la severidad de la enfermedad hepática ni la disfunción circulatoria, se relacionaron con la disfunción diastólica. 4. Durante el seguimiento la incidencia de mortalidad por causa hepática fue de 24,7%, mientras que la de hospitalizaciones por causa hepática fue de 48,3%. No se registraron ingresos de causa cardiovascular. La mortalidad por causa hepática se relacionó con el puntaje MELD en el análisis multivariante. No hubo asociación con disfunción circulatoria o parámetros de deformación miocárdica. La hospitalización por causa hepática mostró mayor proporción de disfunción circulatoria y mayor deformación miocárdica; en el análisis multivariante hubo una clara tendencia de asociación con el puntaje MELD y el SLG. 5. Los parámetros de deformación miocárdica no mostraron poder discriminativo para el evento de mortalidad de causa hepática. 6. El SLG presentó una moderada capacidad discriminativa para identificar a los pacientes con hospitalización por causa hepática durante el seguimiento, específicamente, el punto de corte -22% mostró sensibilidad de 71%, especificidad de 70%, valor predictivo positivo de 68% y valor predictivo negativo de 73%. La prevalencia de deformación longitudinal aumentada (SLG < -22%) fue del 49,4% 7. La supervivencia libre de mortalidad por causa hepática sólo se relacionó con la función hepática (Child/MELD), pero no con la presencia de disfunción circulatoria, alteración de SLG o SCG o disfunción diastólica. 8. La supervivencia libre de hospitalizaciones por causa hepática disminuye en relación con la presencia de disfunción circulatoria, aumento de SGL o SCG y clase Child avanzada. En el análisis multivariante SLG y MELD alcanzaron la significación. 9. Con fines exploratorios, se analizó la supervivencia libre de eventos según la combinación de disfunción circulatoria, clase Child o puntaje MELD, y la presencia o ausencia de alteración de SLG o SCG. Dentro de cada comparativa, se observó un menor tiempo libre de hospitalizaciones en el subgrupo de pacientes con aumento de la deformación longitudinal o circunferencial, es decir, el incremento de la contractilidad valorada por SLG o SCG, añade valor pronóstico adicional. DISCUSIÓN La principal aportación de este trabajo es la demostración del significado pronóstico del SLG en los pacientes con cirrosis hepática, pero con el valor añadido de poder incorporar estos hallazgos a la práctica clínica, ya que se ha presentado un punto de corte específico que permite identificar a los pacientes con mayor riesgo de hospitalización. Adicionalmente, se ha puesto de manifiesto los factores que determinan esta condición, ya que los resultados evidencian la asociación entre la función hepática y la disfunción circulatoria con el aumento de los parámetros de deformación miocárdica. CONCLUSIONES 1. Los pacientes con cirrosis hepática con características similares a las de la muestra de estudio presenta aumento de los parámetros de deformación miocárdica, SLG y SCG, medidos por ecocardiografía speckle-tracking. 2. El aumento del SLG y SCG se relaciona con la función hepática y la disfunción circulatoria en los pacientes con cirrosis hepática. 3. En los pacientes con cirrosis hepática el aumento de la deformación longitudinal con SLG < -22% se relaciona con las hospitalizaciones de causa hepática y predice un menor tiempo libre de estos eventos. 4. La prevalencia de miocardiopatía cirrótica definida en base a estos hallazgos fue del 49,4%. 5. La prevalencia de disfunción diastólica, aplicando los criterios diagnósticos vigentes, fue del 11,24%, pero no se relacionó con el pronóstico. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Møller S, Bendtsen F. The pathophysiology of arterial vasodilatation and hyperdynamic circulation in cirrhosis. Liver Int 2018;38(4):570–80. 2. Møller S, Danielsen K V., Wiese S, Hove JD, Bendtsen F. An update on cirrhotic cardiomyopathy. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2019;13(5):497–505. 3. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: An update from the American society of echocardiography and the European association of cardiovascular imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015;16(3):233–71. 4. Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, et al. 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