Tromboembolismo pulmonar : estudio de tomografía computarizada pulmonarAnálisis de hallazgos y factores pronósticos

Resumen

El tromboembolismo pulmonar continúa siendo hoy en día un reto diagnóstico y terapéutico, debido a la escasa sensibilidad y especificidad de las manifestaciones clínicas, la ausencia de una prueba inocua para su diagnóstico y las graves implicaciones pronósticas derivadas de un diagnóstico incorrecto. La embolia pulmonar condiciona un compromiso hemodinámico que se relaciona con el grado de obstrucción de la circulación pulmonar, la vasoconstricción del lecho vascular y la existencia de disfunción cardiopulmonar basal. Dependiendo de la gravedad de los factores reseñados, se produce un aumento brusco de la resistencia arterial pulmonar, seguido de elevación de la presión sistólica del ventrículo derecho y la dilatación aguda del mismo. La disfunción ventricular derecha puede conducir a la caída del gasto cardíaco y al colapso hemodinámico. Cuando ocurre esta cadena de eventos, el tromboembolismo pulmonar agudo alcanza una mortalidad elevada, hasta del 50 % en pacientes hemodinámicamente inestables. Globalmente, la mortalidad del tromboembolismo pulmonar no tratado se sitúa en torno al 30 %, pero esta cifra puede reducirse al 2-10 % si se diagnostica y se trata precozmente. Por tanto, una vez confirmado el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo, resulta esencial estratificar de forma rápida y precisa el riesgo de disfunción de ventrículo derecho, con el fin de seleccionar la estrategia terapéutica apropiada. Los pacientes con alto riesgo de disfunción de ventrículo derecho precisan una vigilancia más estrecha (ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos) y pueden beneficiarse de terapias más agresivas, como el tratamiento trombolítico. Tradicionalmente, para identificar a los pacientes de alto riesgo se han empleado los datos clínicos (taquicardia, hipotensión arterial, edad superior a 70 años, EPOC y/o insuficiencia cardíaca congestiva coexistentes) y el estudio ecocardiográfico, con la presencia de dilatación e hipocinesia de ventrículo derecho, el movimiento paradójico del septo interventricular, la dilatación de la arteria pulmonar, y la presencia de trombo en cavidades derechas y/o en la arteria pulmonar principal. En este sentido, también se emplean marcadores bioquímicos, como la troponina y los péptidos natriuréticos. En pacientes con tromboembolismo pulmonar y dilatación de ventrículo derecho, se ha observado la elevación sérica de la troponina, como marcador de daño miocárdico. Según los estudios publicados, se estima que los niveles de troponina están aumentados en un 30-50 % de los pacientes con tromboembolismo pulmonar agudo extenso o masivo. La tomografía computarizada de arterias pulmonares, además de ser un método de primera línea en el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, también aporta datos que permiten evaluar su gravedad. Varios trabajos internacionales valoran la existencia de dilatación del ventrículo derecho en tomografía computarizada, como signo de mal pronóstico en el tromboembolismo pulmonar agudo. Sin embargo, existen pocos trabajos en nuestro país que hayan analizado los datos de dilatación de cavidades cardíacas derechas, y los hayan correlacionado con datos clínicos y analíticos, como factores pronósticos de mortalidad por tromboembolismo pulmonar. Otros signos indicativos de sobrecarga cardíaca derecha en la tomografía computarizada se han mostrado menos fiables, y su valor para determinar la disfunción ventrículo derecho y/o predecir la mortalidad resulta controvertido. Entre ellos se incluyen la dilatación de venas sistémicas (ácigos, vena cava superior, vena cava inferior), el reflujo de contraste a la vena cava inferior y a las venas suprahepáticas, el aplanamiento o convexidad izquierda del tabique interventricular y la dilatación de la arteria pulmonar. OBJETIVOS: el objetivo principal es evaluar si las variables de la tomografía computarizada de arterias pulmonares tienen valor pronóstico en la mortalidad a corto plazo de pacientes diagnosticados de tromboembolismo pulmonar.. Los objetivos secundarios son: 1. Conocer los parámetros de la tomografía computarizada de arterias pulmonares con mayor relevancia para determinar el pronóstico y la mortalidad temprana secundaria al tromboembolismo pulmonar. 2. Determinar si las variables de la tomografía computerizada de arterias pulmonares se asocian en la mortalidad tardía. 3. Conocer los parámetros de tomografía computarizada de arterias pulmonares asociados a la mortalidad global. 4. Evaluar el grado de recanalización arterial y la evolución de los parámetros cardiovasculares en pacientes diagnosticados de tromboembolismo en el seguimiento radiológico. MÉTODO: se incluyen 231 estudios de tomografía computarizada pulmonar realizados en un periodo de 3,5 años (2008-2011), de pacientes con diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo que cumplían los criterios de inclusión. Se trata de un estudio observacional analítico, con recogida retrospectiva de datos y análisis descriptivo del evolutivo de pacientes con tromboembolismo pulmonar. Se utilizó el protocolo habitual de tomografía computarizada para sospecha de embolismo pulmonar con la administración de contraste intravenoso a todos los pacientes. Se llevo a cabo doble lectura de los casos, con revisión del informe de la tomografía computarizada y segunda lectura sistemática. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes para determinar las pruebas previas y posteriores realizadas, así como la evolución posprocedimiento. RESULTADOS: la muestra final constó de un total de 231 estudios incluidos desde el 1 de enero de 2008 hasta el 30 de junio de 2011. La edad media de los pacientes fue de 69,9 años con una desviación estándar de 15,6 años. El 52 % eran varones. Los factores de riesgo más prevalentes fueron la inmovilidad y las neoplasias. El 82 % de los pacientes tenía determinación de dímero-D, con valor medio es de 4,78 μg/ml y desviación estándar de 2,64. El 47,1 % de los casos tiene, al menos, una determinación de troponina. El valor medio fue de 0,33 ng/ml y la desviación estándar de 0,87. La estancia hospitalaria presentaba una media de 11,17 días con rango entre 0 días y 47 días. El cociente ventricular tuvo un valor medio de 1,2 y 0,4 de desviación estándar. Hubo diferencias significativas en los diámetros de la cámaras cardíacas, estructuras vasculares y cociente ventricular entre los embolismos lobares/segmentarios y los embolismos extensos/masivos. La mortalidad total fue del 40,7 % (con seguimiento desde 2008 a 2014), la mortalidad en los primeros 30 días fue el 9 %, un 13 % en los primeros 90 días y del 8,2 % relacionada con embolismo pulmonar agudo. En la mortalidad total, la edad fue la única variable estadísticamente significativa. En la mortalidad en los primeros 30 días, la diabetes/obesidad, la taquicardia, el diámetro de arteria pulmonar y ventrículo izquierdo en tomografía computarizada, el reflujo grado 3 a vena cava inferior y suprahepáticas y el embolismo extenso o masivo presentaron significación estadística en el análisis univariante. En el análisis multivariante con la mortalidad en los primeros 30 días como variable dependiente, se mantuvieron las asociaciones con la taquicardia, diabetes mellitus/obesidad y diámetro de arteria pulmonar. Además se encontró asociación estadísticamente significativa con el dímero-D, con ajuste del modelo por edad y sexo. En la mortalidad en los primeros 90 días, se encontró significación estadística con los niveles de dímero-D y la presencia de embolismo pulmonar agudo extenso o masivo. En el análisis multivariante, un dímero-D mayor de 4 μg/ml tiene un riesgo de mortalidad en los primeros noventa días 4,32 veces mayor (IC 95 % 1,21-15,44). En la mortalidad por tromboembolismo pulmonar, las variables significativas fueron el diámetro de ventrículo izquierdo, el diámetro de la arteria pulmonar, el cociente ventricular, la presencia de reflujo a vena cava inferior y venas suprahepáticas y el embolismo pulmonar extenso o masivo. En el análisis multivariante ajustado por sexo y edad, se mantuvieron las asociaciones con el diámetro del ventrículo izquierdo y el diámetro de la arteria pulmonar. En el seguimiento evolutivo de tomografía de arterias pulmonares entre tres y seis meses, se ha observado persistencia de trombos en el 21 % de pacientes y una reducción significativa de todas las variables cardiovasculares entre ambos estudios, y por tanto, disminución de los signos vasculares de sobrecarga ventricular derecha. CONCLUSIÓN: la tomografía computarizada de arterias pulmonares se sitúa en la primera línea de la estrategia diagnóstica del tromboembolismo pulmonar permitiendo, identificar a los pacientes con disfunción de ventrículo derecho, que pueden presentar más gravedad y peor pronóstico, permitiendo la instauración de un tratamiento precoz adecuado.