Monitorización de la presión arterial en las primeras 24 horas del ictus, estudio diferencial según el tipo de ictus y de su valor pronóstico precoz

Resumen

La evaluación y manejo de la presión arterial (PA) es de importancia capital en la fase aguda del ictus. La monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) se utiliza en el estudio y evaluación de la hipertensión arterial (HTA), pero apenas se ha estudiado su valor en la fase aguda del ictus. Este estudio pretende investigar la PA obtenida por Monitorización de la PA durante 24 horas (MPA24h) el primer día de ingreso hospitalario por ictus, utilizando los equipos de la MAPA, analizando sus posibles diferencias según el tipo de ictus y su valor pronóstico precoz. Material y Métodos: Estudio observacional, longitudinal, de cohortes prospectivo sobre ictus de menos de 24 horas de evolución ingresados durante 4 años consecutivos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital General La Mancha Centro de Alcázar de San Juan a los que se realizó MPA24h el primer día de ingreso y se determinó la escala de Rankin modificada (mRS) al séptimo día. El estudio ha sido aprobado por el Comité ético de investigación científica del hospital y se ha obtenido consentimiento informado de los participantes. Se ha realizado regresión lineal y logística binaria multivariante utilizando como variable de control del sesgo de confusión el índice de propensión (IP) obtenido como las probabilidades de respuesta positiva en un modelo de regresión multinominal con la variable dependiente politómica tipo de ictus y la variables independientes predictoras, sexo, HTA, diabetes mellitus (DM), dislipemia, insuficiencia cardiaca (IC), puntuación National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) al ingreso, enfermedad intercurrente, edad, ictus previo y tratamiento antiagregante. Resultados: Se han reclutado 499 ictus, con una mediana de edad de 74 años (amplitud intercuartil –AIC– de 67 a 79 años), 282 (56,5%) son varones, 297 (59,5%) hipertensos, 183 (36,7%) diabéticos y 60 (12%) con dislipemia. La mediana de IMC es de 25,8 kg/m2 (AIC de 23,8 a 29,0 kg/m2). El 20,0% (100 pacientes) habían tenido un ictus previo, 25 (5%) un IAM previo, 68 (13,6%) tenían fibrilación auricular (FA), 21 (4,2%) IC y 117 (23,6%) alguna otra enfermedad intercurrente. La mediana de puntuación de la NIHSS al ingreso es de 6 (AIC 3 a 13) puntos. La distribución por tipos de ictus es de 197 (37,5%) ictus lacunares, 99 (19,8%) cardioembólicos, 155 (31,1%) aterotrombóticos y 58 (11,6%) hemorrágicos. Se han encontrado 392 (78,9%) casos de buen pronóstico a los 7 días por mRS, de los cuales 234 (47,1%) son independientes (mRS 0-1) y 190 (32,2%) tienen dependencia leve o moderada (mRS 2-3); y 105 (21,1%) casos de mal pronóstico, de los cuales 55 (11,1%) tienen dependencia moderada-severa o severa (mRS 4-6) y 48 (9,7%) mueren (mRS 7). Las medianas de PA sistólica (PAS) son 134 (AIC 119 a 147) mmHg para ictus lacunar, 138 (AIC 124 a 156) mmHg para cardioembólico, 145 (AIC 127 a 160) mmHg para aterotrombótico y 144 (AIC 129 a 161) mmHg para ictus hemorrágico. Las medianas de PA diastólica (PAD) son 71 (AIC 64 a 78,5) mmHg en ictus lacunar, 70 (AIC 62 a 78) mmHg en cardioembólico, 74 (AIC 67 a 84) mmHg en aterotrombótico y 80 (AIC 70 a 93) en hemorrágico. En el análisis multivariante ajustado por el IP, no se observan diferencias significativas en los valores de PAS (p>0,200). Las diferencias significativas se observan en los valores de PAD (p=0,006). En las seis comparaciones múltiples dos a dos de los cuatro tipos de ictus, se encuentran diferencias significativas en la PAD entre hemorrágico-lacunar (diferencia de medias –DMed– 4,5 mmHg; intervalo de confianza –IC– 95% 0,5 a 8,4 mmHg; p=0,028), hemorrágicocardioembólico (DMed 7,5 mmHg; IC 95% 3,3 a 11,6 mmHg; p<0,001) y hemorrágicoaterotrombótico (DMed 4,4 mmHg; IC 95% 0,7 a 8,1 mmHg; p=0,022). En el análisis con regresión lineal multivariante ajustado por el IP no se observan diferencias estadísticamente significativas en los cocientes nocturno/diurno de PAS (p>0,200) ni de PAD (p>0,200) ni en los patrones circadianos de PAS (p>0,200), siendo diferentes los patrones circadianos de PAD (p=0,001), fundamentalmente a expensas de una disminución del patrón dipping en ictus aterotrombóticos (41,3%) y hemorrágicos (43,4%) frente a lacunar (51,8%) y cardioembólico (50,6%). La mediana de PAS en el grupo de mal pronóstico es 148 (AIC 132 a 168) mmHg y en el grupo de buen pronóstico 136 (AIC 21 a 150) mmHg. La mediana de PAD en el grupo de mal pronóstico es 74 (AIC 65 a 83,5) mmHg y en el grupo de buen pronóstico 73 (AIC 65 a 81) mmHg. En el análisis con regresión logística binaria multivariante ajustado por el IP, no se asocia a mal pronóstico los valores de PAS (razón de odds –RO– 1,01; IC 95% 1,00 a 1,02; p=0,111) ni de PAD (RO 1,00; IC 95% 0,98 a 1,02; p>0,200) del día 1. Se encuentra relación con el pronóstico en los cocientes nocturno/diurno de PAS (multiplicado por 100: RO 1,05; IC 95% 1,01 a 1,09; p=0,022) y de PAD (multiplicado por 100: RO 1,04; IC 95% 1,00 a 1,07; p=0,045). También tiene relación con el pronóstico la caída el día 7 respecto al día 1 tanto de la PAS (RO 0,97; IC 95% 0,95 a 0,99; p=0,002) como de la PAD (RO 0,93; IC 95% 0,90 a 0,97; p<0,001). Conclusiones: En la determinación de la PA obtenida mediante MPA24h el día 1 de ingreso hospitalario por ictus, no hay diferencias en la PAS entre los cuatro tipos de ictus (lacunares, cardioembólicos, aterotrombóticos y hemorrágicos) pero sí la hay en la PAD siendo los ictus hemorrágicos los que mayor PAD presentan no existiendo diferencias en la PAD de los ictus lacunares, cardioembólicos y aterotrombóticos entre sí. No hay diferencias entre los cuatro tipos de ictus en los cocientes nocturno/diurno de PAS, ni de PAD, ni en los patrones circadianos de PAS, siendo diferentes los patrones circadianos de PAD fundamentalmente a expensas de una disminución del patrón dipping en ictus aterotrombóticos y hemorrágicos. Los valores de PAS y de PAD el día 1 de ingreso por ictus no tienen relación con el pronóstico precoz a los 7 días. La disminución de la PAS y de la PAD del día 1 al día 7 de ingreso por ictus se relaciona con buen pronóstico precoz. Respecto a los patrones circadianos, el aumento de los cocientes nocturno/diurno de PAS y de PAD el día 1 de ingreso por ictus se relacionan con mal pronóstico precoz.