Análisis de supervivencia y factores pronósticos de los pacientes intervenidos de cáncer gástrico

Resumen

INTRODUCCIÓN El cáncer gástrico (CG) es el quinto tumor en frecuencia a nivel mundial y el tercero como causa de mortalidad por cáncer. En Occidente se estima que aproximadamente un tercio de los CG se diagnostican en estadios I y II, una cuarta parte en estadio III, y el resto (≈ 40%) en estadio IV (metastásicos). Es imprescindible una estadificación clínica precisa, que incluya la laparoscopia de estadificación (LE) en los estadios avanzados, para tener una información pronóstica fiable y establecer unas recomendaciones terapéuticas estandarizadas. El único tratamiento curativo es la resección quirúrgica radical con linfadenectomías (LD) amplias (aislando al menos 15 ganglios linfáticos, GL), excepto en algunos de los denominados “precoces” (10-15% de los casos) que pueden ser tratados con resecciones endoscópicas. La cirugía gástrica es una cirugía abdominal mayor con cifras muy importantes de morbimortalidad. No obstante, las cifras de morbilidad, y sorprendentemente también las de mortalidad, tienen una variabilidad inusitada (19-75% y 0-12%, respectivamente), lo que sin duda refleja la imperfección, ampliamente documentada, de la recogida y gradación de complicaciones en cirugía. La quimioterapia (QT) perioperatoria aumenta claramente la supervivencia (SV) en los tumores avanzados y, a pesar de considerarse parte del tratamiento estándar, no se emplea todo lo sistemáticamente que sería deseable. Las cifras de SV son también muy dispares entre centros, entre países, y entre Oriente y Occidente. No se han establecido unos índices claros de calidad en la cirugía del CG sobre las tasas de pacientes analizados en Comités Multidisciplinares de Tumores (CMT), las tasas de LE pertinentes, el porcentaje de pacientes que reciben tratamientos neoadyuvantes/adyuvantes, las tasas de resección R0, las tasas de LD extendidas, las tasas de pacientes con más de 15 GL aislados, o las tasas de morbimortalidad y SV. Son contadas las series nacionales de CG publicadas que incluyan, al menos, alguno de los indicadores mencionados. Los servicios de Cirugía están tradicionalmente sobrecargados desde el punto de vista asistencial y carecen de una cultura de medición adecuada de la calidad de la actividad, y de la infraestructura administrativa para la recogida de datos, que sólo depende de la iniciativa y sobreesfuerzo personal. La información que se transmite a los pacientes sobre los procedimientos quirúrgicos habitualmente se sustenta en datos de la literatura y no propios, por lo que está completamente sesgada, y además induce una falsa seguridad (tanto a médicos como a pacientes) al asumir que nuestros resultados son iguales a los mejores publicados. El registro y análisis de la actividad propia es fundamental para conocer los resultados locales y promover acciones de mejora. En este contexto, planteamos la presente Tesis Doctoral, habiendo realizado un esfuerzo ímprobo para la recogida de datos de todos los pacientes operados de CG en nuestro hospital, con la intención de conocer con precisión y honestidad nuestros propios resultados en todos los índices mencionados. Además, aunque los tumores metastásicos se han considerado tradicionalmente incurables, hoy en día existen estrategias terapéuticas que permiten rescatar algunos de estos casos, especialmente aquellos con enfermedad peritoneal (EP) de bajo volumen mediante tratamientos combinados de citorreducción (CR) más quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC). La citología peritoneal positiva (CPP), aún sin implantes peritoneales visibles, se considera actualmente como estadio IV, con un pronóstico similar al de los pacientes con EP macroscópica. Dado que la Unidad de Carcinomatosis de nuestro centro es una de las más activas de España y, sin duda, la de mayor experiencia en CG, se analizan en esta Tesis también los pacientes con EP de origen gástrico intervenidos con este tratamiento multimodal. PACIENTES Y MÉTODOS Se ha realizado un estudio retrospectivo sobre una base de datos prospectiva, realizada con la historia clínica informatizada del centro, analizando los datos demográficos, diagnósticos, quirúrgicos y postoperatorios, anatomopatológicos, de tratamiento complementario perioperatorio y de seguimiento, de todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente de forma radical por CG en el Hospital Universitario de Fuenlabrada desde 2004 hasta junio de 2016, con un seguimiento mínimo posterior de un año. El estudio incluye también a todos los pacientes con EP de origen gástrico, cuantificada según el índice de carcinomatosis peritoneal (PCI), intervenidos en el mismo periodo mediante CR más HIPEC. Este grupo de pacientes se analiza de forma separada. RESULTADOS El estudio incluye un total de 164 pacientes con cirugía radical por CG, de los que 30 presentaban EP. Todos fueron discutidos en el CMT y el 100% tenían estadificación clínica. En los 134 pacientes sin EP tratados con cirugía de intención curativa, se realizó LE en el 81,7% de los que estaba indicada (≥cT3 y/o cN+) y era factible, y recibieron QT neoadyuvante el 90,5% de los casos en los que estaba indicada y era factible. Además, recibieron sólo QT postoperatoria 12 de los 16 casos (75%) en los que hubo indicación por el resultado anatomopatológico y era factible. En total recibieron QT perioperatoria 79 de los 90 pacientes en que realmente estaba indicada (87,7%), y la completaron 50 de ellos (63,3%). La estadificación patológica final fue: 38 estadios iniciales 0-I (28,4%) (26 precoces ≤ IA = 19,4%), 35 estadios II (26,1%), 50 estadios III (37,3%) y 11 estadios IV (8,2%). La tasa de resección R0 entre estos pacientes intervenidos con cirugía aparentemente radical fue del 91,8% (123/134). La media [DE] de GL resecados en los 126 pacientes con algún tipo de LD fue de 26,1 [10,2], con un 85,7% de pacientes con ≥ 15 GL aislados en la pieza quirúrgica. La mediana de estancia hospitalaria fue de 12 días y la tasa de morbilidad grave (grados IIIb-V de la clasificación de Dindo-Clavien) fue del 28,4% (con una tasa de reintervenciones del 20,1%), incluyendo la mortalidad, cuya tasa global a 90 días en cirugía programada fue del 7,6%, reduciéndose al 4% a partir de 2011, momento en el que se consolidó la Unidad de Cirugía Esófago-Gástrica en el Servicio de Cirugía General. Los factores de riesgo (FR) independientes para la aparición de complicaciones graves fueron la clasificación ASA III (OR 3,096; IC 95% 1,271-7,543) y la transfusión intraoperatoria (OR 4,391; IC 95% 1,314-14,670). Las tasas de supervivencia global (SG) y libre de enfermedad (SLE) a 1, 3 y 5 años fueron del 81,2%, 62% y 53,8%, y del 64,7%, 53,4% y 50,3%, respectivamente. Los factores pronósticos (FP) independientes para la SG fueron no recibir QT perioperatoria (HR 2,670; IC 95% 1,518-4,696), la aparición de complicaciones graves en el postoperatorio (HR 2,072; IC 95% 1,142-3,759), y los grupos de ratio ganglionar (p = 0,003) y estadio patológico (p = 0,017), que también lo fueron para la SLE. En el grupo de 30 pacientes con EP tratados con CR completa (CCS-0) más HIPEC, 3 pacientes presentaban CPP aislada (afectación microscópica, PCI = 0) y 27 implantes macroscópicos (13 PCI entre 1-6, 6 PCI entre 7-11 y 8 PCI ≥ 12). A pesar de la CR aparentemente completa en todos los pacientes, la tasa de resección R0 fue del 55,2% y de GL aislados ≥ 15 del 79,3%. La mediana de estancia hospitalaria fue de 16 días y la tasa de morbilidad grave del 20%, incluyendo la mortalidad (3,3%). No se encontraron FR independientes para la aparición de complicaciones postoperatorias. Las tasas de SG y SLE a 1, 3 y 5 años fueron del 56,7%, 19,6% y 19,6%, y del 31%, 15,5% y 15,5%, respectivamente. Los FP independientes para la SG de los pacientes con EP fueron el PCI > 6 (HR 2,895; IC 95% 1,133-7,392) y la ratio ganglionar ≥ 20% (HR 2,464; IC 95% 1,021-6,912), manteniéndose sólo el PCI > 6 como FP independiente para la SLE (HR 3,218; IC 95% 1,156-8,956). DISCUSIÓN El cumplimiento de unos estándares de calidad asistencial es fundamental para ofrecer tratamientos oncoquirúrgicos. La discusión de los casos en un CMT es mandatorio, así como realizar las pruebas diagnósticas pertinentes para la adecuada estadificación clínica, que servirá para elegir el esquema de tratamiento más adecuado de acuerdo a la evidencia científica disponible. El 100% de nuestros pacientes tenían una estadificación clínica completa, lo que se compara favorablemente con los datos disponibles de la literatura. En CG la realización de una LE en los casos de CG localmente avanzado es obligatoria para la identificación de metástasis ocultas a las pruebas de imagen, sobre todo de afectación peritoneal. Sin embargo, su utilización no es ni mucho menos sistemática. En nuestra serie se realizó al 81,7% de los pacientes en los que estaba indicada y era factible, lo que supone una cifra sobresaliente. La resección quirúrgica es el único tratamiento potencialmente curativo para los pacientes intervenidos de CG. La realización de una resección R0 y de una LD adecuada son fundamentales para evitar la recaída y aumentar la SV, directamente relacionadas con estadio patológico de la enfermedad. Nuestras tasas de resección R0 (91,8%) y de aislamiento ≥ 15 GL (85,7%) están entre las mejores publicadas. El tratamiento perioperatorio complementario ha demostrado, además, aumentar la SG y SLE por lo que su administración debería estar estandarizada en tumores ≥T2 y/o N+. De los pacientes de nuestra serie en los que la QT perioperatoria estaba realmente indicada, la recibieron un 87,7%, cifra también destacable. Las tasas de morbimortalidad en cirugía gástrica oncológica no son desdeñables, retrasan la recuperación de los pacientes y suponen una traba importante para poder recibir estos tratamientos de forma adyuvante. Aunque en la mayoría de los registros nacionales, las tasas de morbimortalidad han descendido con la centralización y registro de estos procedimientos, aún deberían mejorar más, ya que los resultados de series occidentales distan significativamente de los alcanzados en las orientales. Llama la atención nuestras cifras de estancia (12 días) y mortalidad, esta última especialmente a partir de 2011 (4%), que se comparan favorablemente con las series Occidentales a pesar de registrar una cifra mayor de complicaciones y reintervenciones, probablemente en relación con un sistema de recogida de eventos adversos muy exhaustivo y casi infalible, y con una política agresiva a la hora de tratar las complicaciones quirúrgicas, prefiriendo reintervenir a que pase desapercibida una complicación remediable con el consiguiente posible “fallo en el rescate”. Aunque en otras series la extensión de la LD o de la gastrectomía (total vs distal) tienen relación con la morbimortalidad, esto no ha sucedido en la nuestra. Tampoco la Cirugía Mínimamente Invasiva muestra diferencias en la morbimortalidad con la cirugía abierta, similar a lo ya publicado. En cuanto a las tasas de SG globales y por estadio, las obtenidas en nuestra serie se encuentran entre las mejores descritas en la literatura occidental, aunque estas tasas tienen rangos muy amplios y con gran variabilidad entre países. Los resultados se aproximan a los obtenidos en el registro japonés en los estadios I y II, pero son llamativamente inferiores en el estadio III, motivo por el que probablemente haya diferencia en la SG bruta. Los principales FP para la SV fueron la ratio ganglionar, el estadio patológico, las complicaciones postoperatorias graves, y no recibir QT perioperatoria, factores similares a los descritos en otras series. La EP de origen gástrico ha sido considerada clásicamente un estadio terminal de la enfermedad tratado sólo con QT paliativa. En las últimas décadas se ha observado en distintas series a nivel mundial que el tratamiento de estos pacientes con CR completa más HIPEC mejora considerablemente el pronóstico, sobre todo para los pacientes con PCI ≤ 6, por lo que se debería considerar su tratamiento en unidades especializadas que garanticen la selección adecuada de los pacientes y una cirugía de la mayor calidad. Nuestra serie muestra una tasa de morbilidad grave similar a las publicadas, con una mortalidad muy baja, incluso inferior a la de los pacientes sin EP. Cabe destacar la SV prolongada obtenida en los pacientes con EP limitada (PCI < 7), y especialmente en aquellos con CPP aislada en los que no se ha alcanzado la mediana de SG con un largo periodo de seguimiento. El 15,5% de SLE a 5 años es una cifra sorprendente, que supone una posibilidad real de curación para estos pacientes con un pronóstico inicial desesperado.