Servicio de urgencias hospitalarias: Influencia de la caracterización de los pacientes y su proceso asistencial durante su tiempo de permanencia

Resumen

INTRODUCCION Los SU sanitarios cuentan con diferentes características en la prestación, cada uno de ellos con su propia idiosincrasia. En todo caso, los servicios de atención sanitaria urgente vistos de manera global cuentan con una serie de elementos que los convierten en una atención única y compleja34. Uno de los mayores retos actuales en los SUH es lo que se ha denominado en inglés como “overcrowding” o saturación, la cual se define como una situación en la cual la demanda de servicios de urgencia excede a la capacidad de proveer la atención adecuada en un tiempo razonable. Sin embargo, multiplicidad de investigadores coinciden en afirmar que es difícil dar una definición absoluta o única así como definir sus causas, características, efectos y soluciones70. A pesar de este hecho, es verdad que el desequilibrio entre la demanda y los recursos aportados por un SUH ocasiona la permanencia excesiva de los pacientes con orden de ingreso de hospitalización en el servicio, siendo ésta una de las principales Se ha descrito que el retraso del ingreso hospitalario de estos pacientes se asocia con un incremento de los efectos adversos73,74; la mortalidad a corto plazo, la estancia media intrahospitalaria y los costes asociados75,76. Además, el retraso del ingreso hospitalario reduce la capacidad de los SUH, restringiendo la correcta atención de nuevos pacientes. El análisis de los estudios llevados a cabo sobre saturación, demostró que existe una amplia dimensión de variables o medidas que lo pueden identificar, pero que en sí misma, una sola medida no lo puede hacer. Aunque este es un problema frecuente en la inmensa mayoría de sistemas sanitarios de varios países a nivel mundial77, no existe una medida sensible que pueda detectar cuando se está empezando a producir esta saturación. En cualquier caso, la masificación de los SUH es una realidad creciente en la cual pueden estar influyendo varias causas y que refleja los problemas de adecuación en la utilización de dichos servicios y una muy posible falta de coordinación entre los Servicios de Atención Primaria de Salud y los SUH78. En nuestro medio particular, existen algunos aspectos a tener en cuenta como parte del fenómeno de saturación, el hecho de que el volumen de urgencias hospitalarias ha sufrido un incremento importante y progresivo durante las 3 últimas décadas, principalmente debido al envejecimiento de la población y a la cronificación de sus patologías Hipotesis y objetivos La elaboración de un modelo predictivo de estancias en un Servicio de Urgencias Hospitalarias, podría optimizar la planificación de los recursos y mejorar los resultados asistenciales. OBJETIVO GENERAL Determinar si es posible establecer un modelo predictivo de permanencia en un Servicio de Urgencias Hospitalario.. OBJETIVOS PARTICULARES 1‐ Describir las características de los pacientes y el proceso asistencial en un Servicio de Urgencias de un hospital universitario de tercer nivel. 2‐ Determinar que parámetros que influyen en el modelo predictivo y por tanto en el tiempo de estancia en el SU de un Hospital Universitario de tercer nivel y si estos se han modificado en el tiempo. 3‐ Analizar la relación existente entre las características que determinan que los pacientes permanezcan más tiempo en el SUH considerados en los diferentes periodos de tiempo estudiados. PACIENTES Y METODOS Es un estudio observacional retrospectivo y descriptivo cuya finalidad es estudiar las características de los pacientes que acuden a un Servicio de Urgencias Hospitalario y la relación que éstas tienen con el tiempo de permanencia en dicho Servicio. Este estudio ha sido realizado en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario La Paz de Madrid. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 15 años sin otras restricciones que ingresaron en el Servicio de Urgencias Hospitalario durante los años 2008, 2010,2013 y en los meses: Febrero, Mayo, Agosto, Noviembre y los días de la semana: domingo, lunes, miércoles. Se realizó una valoración retrospectiva de su estancia en el SUH Se excluyeron del estudio los siguientes .Se excluyeron del estudio los siguientes pacientes: Pacientes ingresados en la unidad de Observación sin ingreso, pacientes de los que no disponíamos de la totalidad de los datos necesarios y pacientes cuya historia clínica no existía. Los pacientes fueron incorporados a una base de datos (BD) informatizadarealizada mediante la aplicación ACCESS® de Microsoft. Con dicho programa, se creó una tabla general de pacientes que recogía todas las variables de estudio. La BD del presente trabajo se cerró con fecha de 31 de marzo de 2014 cuando se incluyó el último paciente. Una vez se hubo cumplimentado la tabla general de pacientes y se exportó al paquete estadístico SPSS ®v 20, para su explotación. Se calculo el tamaño de la muestra de visitas de pacientes que acudieron al servicio de urgencias del Hospital La Paz de Madrid, para los años 2008, 2010, y 2013. Se considerará un margen de error para el total de la muestra de ± 5% para un nivel de confianza del 95% y bajo el supuesto de máxima indeterminación (p=q=50%), seleccionándose de forma proporcional un total de 380 historias clínicas para los años anteriores. El procedimiento de muestreo consistió en una selección polietápica de las de pacientes al SUH. Los resultados de frecuencia serán expresados en términos absolutos, como porcentajes e intervalos de confianza. Técnicas de estadística inferencial: tablas de contingencia y test Chi cuadrado para contrastar independencia entre variables cualitativas y para las cuantitativas se tomarán como base los coeficientes de correlación de Pearson, test de Student o análisis de la varianza para el estudio de dos o más muestras de variables cuantitativas, en caso de una distribución normal de los datos. Con el objeto de valorar si las diferencias en el tiempo medio en el SUH eran estadísticamente significativas se han realizado regresiones logísticas binarias (para las variables dependientes con dos categorías, como la edad, la interconsulta, la realización de analítica, DRASS, gasometría, pruebas de imagen, otras pruebas y electrocardiograma (ECG)) y multinomial para las variables dependientes con más de dos categorías (Situación basal, ubicación inicial, ubicación final, turnos). Siendo la variable independiente el tiempo en horas. Para el Índice de Charlson dado que nos sigue una distribución normal, se ha realizado un análisis no paramétrico, y para el contraste de hipótesis se ha utilizado test de Kruskal Wallis. Se consideró como asociación estadísticamente significativa para todos los análisis estadísticos a un valor de p<0,05. Modelo predictivo para estimar el tiempo medio de estancia en el SUH Para ver los factores pronósticos del tiempo medio de estancia del usuario en el servicio de urgencia se desarrolló un modelo de regresión lineal con enfoque predictivo (hacia atrás). En primer lugar se realizó un análisis univariable para ver qué variables se asociaban al tiempo de estancia en el SUH (variable dependiente) y un análisis multivariable para identificar que variables se asocian a nuestra variable de interés (el tiempo de estancia en la urgencia) independientemente del efecto simultaneo que tienen resto de las variables. RESULTADOS El número de pacientes incluidos fue de 956, siendo sus características principales: 518 pacientes (54,2%) fueron mujeres y 435 hombres (45,5%). El 30,13% delos pacientes son menores de 40 años , de 40 a 64 años el 31,90%de los pacientes y de 65 a 74 años que el 10,04% y los mayores de 74 años constituyen el 27,41% de la muestra .Las morbilidades más frecuentes son diabetes, tumores, arritmias, enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, y EPOC. Estos suponen el 50% de los diagnósticos de los pacientes que acuden a Urgencias, De los pacientes seleccionados, 872 (91,21%) no presentaban limitaciones para las actividades básicas de la vida diaria, 47 (4,92 %) una limitación moderada y 32 una dependencia total (3,35%),En la muestra analizada se encontró un valor medio del índice de Charlson de 1,52 (2,27). Un 33,7% (n=322) acudieron al SUH en el año 2008, un 28,1% (n=269) en el año 2010 y un 38,2% (n=365) en el año 2013.Se recogieron datos de cuatro meses al año, con el objeto de analizar si existía estacionalidad en el servicio. De los meses seleccionados (agosto, febrero, mayo y noviembre), el 27,4% (n=262) lo hicieron en febrero, el 27,6% (n=264) lo hicieron en mayo , el 21,4% (n=205) lo hicieron en agosto, y el 23,5% (n=225) en noviembre.Entre los días seleccionados (domingo, lunes y miércoles) la distribución de usuarios fue: 33% en domingo, el 34,7% en lunes y un 32,3% en miércoles. En cuanto al horario por turnos, del total de pacientes del SU (N=956), el 42% llegan en el turno de día (8h a 14h), el 38% en el turno de tarde (15‐21h) y el 19% en el turno de noche (22h‐7h). Tras ser valorados en la zona de recepción o triaje del Servicio de Urgencias los pacientes son atendidos en las distintas zonas del Servicio de Urgencias según su prioridad asistencial el 59.31% de los pacientes (N=567) fueron atendidos en la zona ambulatoria de consultas, 68 (7,11%) en la sala de sillones, y 319 (33,37%) en las salas de diagnóstico, y posteriormente 748 pacientes (78,24%), recibieron el alta a su domicilio, se ingresaron 189 pacientes (19,77%), 12 (1,26% )fueron remitidos a consultas externas y 4 (0,42 %) fallecieron. En el análisis comparativo entre la edad y el resto de las variables se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre pacientes menores de 40 años y mayores de 74 años en las siguientes morbilidades: ICC, IAM, Enfermedad cerebral periférica, Enfermedad. Cerebrovascular, EPOC, Enfermedad. Ulcerosa, Diabetes, Síndrome Metadiabético, IRC, Tumores, Demencia, Hipertensión Arterial, Enfermedad Tromboembólica, Arritmias y Enfermedad coronaria. Entre los adultos (menores de 64 años) el 98% eran independientes, 3,6% eran semi‐dependientes y tan solo un 1,0% eran dependientes. En personas de 65 o más años, el 83% eran independientes, el 14,62% eran semi‐dependientes y un 12,5% eran dependientes. El Índice de Charlson aumenta con la edad. Los usuarios con un índice de Charlson 0 tienen una media de edad de 43 años, las que cuentan con un índice de Charlson 4 tienen una media de edad de 77 años y las que tienen un índice de Charlson de 13 tienen una media de edad de 80 años. Y estas diferencias son estadísticamente significativas En el turno de mañana la presencia de adultos (menores de 64 años) y mayores de 65 años se distribuyen por igual, al 50%. Sin embargo, en el turno de tarde los pacientes menores de 55 años constituyeron el 59% alcanzando el 69% en el turno de noche. Así, del 59% de los pacientes que van a consultas, el 73,6% son <40 años, mientras que el 35,9% son ≥70 años, el 7% de los usuarios que van a sillones se reparte aproximadamente por igual en los distintos grupos de edad (7,6%<40 años y 8,4% ≥74 años) y el 33% de los pacientes que van a la sala de sillones, el 18,8% son <40 años, alcanzando el 55,7% los ≥74 años. El 87,5 % de los pacientes menores de 40 años recibieron el alta a domicilio y tan solo un 10,1 % ingresaron. De los pacientes de más de 74 años recibieron el alta a domicilio el 61,1 % e ingresaron el 35.1%. El total de los pacientes incluidos (n=956), el 67,2% (n=642) son valorados únicamente por el médico de urgencias y el 32,8% (n=314) requieren valoración por un médico de otra especialidad. De los 956 pacientes estudiados, encontramos que al 60.5% (n=578) se les hizo una analítica, al 46.9% (n=448)pruebas de imagen, al 15.6% (n=149)una gasometría, al 14,6% (n=140)otras pruebas, al 11,1% (n=106)un ECG y al 10% (n=96) un DRASS. El 85% de los pacientes (n=813) estuvieron en observación. En el modelo de regresión lineal el análisis univariable muestra que el tiempo medio de estancia en el SUH está asociado con la edad, la situación basal, el índice de Charlson, la ubicación inicial el destino final, las interconsultas a otros especialistas, la realización de analítica, DRASS, gasometría, pruebas de imagen y ECG, siendo estas asociaciones estadísticamente significativas. Por el contrario, acudir al SUH a una hora u otra del día (turno de mañana, tarde o noche) y la estacionalidad no parece asociarse con el tiempo de estancia en el mismo. En el análisis multivariable Las variables de exposición independientes asociadas de forma significativa al tiempo de espera en la urgencia son: La ubicación inicial sala de diagnóstico (pvalor=0.000), realizarse una analítica (p‐valor=0.0000) y realizarse un DRASS)(pvalor=0.0003), una prueba de imagen ,(p valor=0.041 ), la situación basal (p=0,003) e ingresar en el hospital (p=0,001). El porcentaje de la variabilidad de tiempo en la urgencia explicado por el Modelo, es de tan solo el 15%.(r2=0.15). CONCLUSIONES • Es posible determinar un modelo predictivo de permanencia en un SUH a partir factores clínicos y aspectos de gestión asistencial. • Según nuestro modelo, los parámetros que influyen en el tiempo de permanencia son: la situación basal, la ubicación inicial en el SUH y la necesidad de ingreso. Otros factores clásicamente relacionados con el tiempo de estancia como la edad y el índice de comorbilidad, no resultan relevantes. • Las características del paciente y del proceso asistencial no se han modificado en los diferentes periodos estudiados.