Afectación neurológica en las vasculitis ANCA positivas

Resum

Introducción. Las vasculitis asociadas a anticuerpos contra el citoplasma de neutrófilos (VAA) son un grupo de enfermedades sistémicas caracterizadas por la inflamación y necrosis de las paredes de los vasos de pequeño calibre (capilares, vénulas, arteriolas y arterias pequeñas). Las VAA son enfermedades clínicamente heterogéneas, si bien tiene preferencia por la afectación renal y pulmonar, casi cualquier órgano puede verse involucrado. La afectación neurológica en las VAA es rara, con una prevalencia según las series entre el 4-78%. Sin embargo, probablemente este porcentaje se encuentre infraestimado, ya que la mayoría se tratan de estudios retrospectivos en pacientes sintomáticos. Hipótesis y objetivos. La inflamación de los vasos de pequeño es sistémica, incluyendo el sistema nervioso. En ocasiones, la afectación neurológica puede cursar con síntomas sutiles que pueden pasar desapercibidos. Nuestra hipótesis es que en las VAA existe una afectación neurológica infradiagnosticada. Para demostrar esta hipótesis se plantean los siguientes objetivos: 1. Valorar la existencia de afectación neurológica a pesar de la ausencia o levedad de manifestaciones clínicas en las vasculitis asociadas a ANCA. 2. Descripción de los tipos de afectación neurológica en el contexto de las VAA. Métodos. Una cohorte secuencial de pacientes entre 18-85 años con VAA fueron reclutados de los servicios de medicina interna y nefrología del Hospital Universitario La Paz. Todos los pacientes cumplían los criterios de la Academia Americana de Reumatología (AAR) y de Chapel Hill (CH) para vasculitis ANCA incluyéndose pacientes con granulomatosis con poliangeítis (GPA), granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA) y poliangeítis microscópica (PAM). Los criterios de exclusión fueron edad <18 años, falta de cumplimiento de los criterios diagnósticos CH/AAR, enfermedad exclusivamente renal y enfermedad activa definida por una puntuación en la escala BVAS≥1. De cada paciente se recogieron datos demográficos y de la enfermedad. Se consideró afectación neurológica previa si existía un diagnóstico previo de afectación del sistema nervioso periférico (polineuropatía/mononeuritis), ictus (isquémico o hemorrágico), deterioro cognitivo, crisis epiléptica y/o neuropatía craneal. A todos los pacientes se les realizó un protocolo compuesto por Montreal Cognitive Assesment test (MoCA), avaluación neuropsicológica, Doppler transcraneal (DTC) y dúplex de troncos supraaórticos (DTSA), resonancia magnética (RM) de 1.5 teslas, tomografía por emisión de positrones (SPECT), estudio electroneurográfico/miográfico, valoración neurooftalmológica y de la calidad de vida. Resultados. Se reclutaron 23 pacientes con diagnóstico confirmado de VAA. Al inicio de la valoración el 56,5% de pacientes presentaban antecedentes de afectación neurológica, principalmente debido a neuropatía periférica. El 88,9% presentaron lesiones de sustancia blanca en la RM. El análisis multivariable mostró una relación del aumento del nº de lesiones con menor puntuación en el test de screening cognitivo, mayor atrofia cerebral y mayor índice de pulsatilidad (IP) en la arteria cerebral media (ACM). Además, el estudio neurosonológico mostró con gran consistencia una tendencia a presentar menores velocidades medias (Vm) con un aumento del IP en todas las arterias exploradas. El análisis multivariable mostró valores mayores de IP a menor edad, presencia de HTA, menor puntuación en MoCA y alteraciones de la perfusión en el SPECT. Estos datos se reprodujeron en todas las arterias exploradas y para el índice de resistencia (IR). Además, el análisis multivariable de las Vm demostraron con mayores valores se asociaban a normalidad en la perfusión mediante SPECT, menor número de lesiones de sustancia blanca, mayores puntuaciones en el test de MoCA y mayor edad. 14/22 pacientes (63,6%) presentaron una alteración en el test de cribado cognitivo. Al realizar el estudio neuropsicológico completo, el 38,88% del total presentaban al menos un dominio cognitivo afectado. El dominio más frecuentemente afectado fue la memoria (22,22%), las funciones ejecutivas (FE) (16,67%) y el lenguaje (5,55%). El análisis multivariable mostró con gran homogeneidad una relación entre la peor puntuación en los dominios cognitivos con mayor número de lesiones de sustancia blanca en la RM y valores mayores del IP en la ACI. El 72,2% de los pacientes de nuestra muestra presentaba datos clínicos y electroneurográficos de afectación del SNP, siendo 4 (22,2%) de nuevo diagnóstico. El estudio multivariable demostró una relación de las amplitudes de los potenciales con menor IP en el Doppler con menor carga de lesiones de sustancia blanca en la RM, sugestivas de microangiopatía cerebral. En las escalas de calidad de vida, la categorías más afectadas fueron la valoración de la salud general, el rol físico y la función física. Tanto en el análisis uni como multivariable se observaba una tendencia a obtener peores resultados si existe afectación del SNC o SNP. Discusión y conclusiones. Hasta un 82,61% de los pacientes presentaban finalmente afectación neurológica, en comparación con el 56,5% inicial. 1. Esta afectación deriva principalmente de la afectación microvascular de las arterias del SNC y de los vasa nervorum. 2. En conjunto, la presencia de IP aumentado con Vm disminuidas, la presencia de lesiones de sustancia blanca en la RM, las alteraciones en la perfusión del SPECT sin presencia de lesión en la RM apuntan a la existencia de una afectación de los vasos de pequeño calibre intracraneales. La inflamación crónica de los vasos intracraneales provocaría afectación endotelial con alteración de la reactividad vascular e incremento de la resistencia periférica que se demostraría a través del elevado IP y las Vm disminuidas en comparación con los valores normativos para edad. Estas alteraciones provocaría hipoxia cerebral con la consiguiente aparición de lesiones de sustancia blanca y alteraciones en la perfusión en el SPECT. 3. Los pacientes con VAA en nuestra serie presentaban afectación cognitiva que la esperada para su edad, con afectación predominante de la memoria, las funciones ejecutivas y la fluencia verbal. Este patrón cognitivo se observa en la afectación cognitiva de las enfermedades cerebrovasculares. 4. La afectación del SNP parece verse relacionada en el análisis multivariable con parámetro de afectación de la microcirculación cerebral. 5. Los pacientes con afectación neurológica, tanto central como periférica, presentan alteración en las escalas de calidad de vida. Por lo tanto, la presencia de afectación neurológica parece incrementada en pacientes con VAA en probable relación con una afectación de la microcirculación. La realización de pruebas complementarias dirigidas estudio podría ayudar a un diagnóstico y prevención precoz.