Protocolo de detección de factores de riesgo de persistencia de los trastornos internalizantes y evaluación momentánea ecológica

Abstract

1. RESUMEN 1.1. INTRODUCCIÓN Los trastornos internalizantes conforman una dimensión en salud mental que incluye diferentes patologías categoriales entre las que se encuentran los trastornos del estado de ánimo (depresión y trastorno bipolar), trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos relacionados con trauma y trastornos disociativos. Estas categorías se caracterizan por dificultades de tipo internalizante, como son las somatizaciones, inseguridad, dependencia, marcada timidez, miedos, fobias, tristeza, preocupación, inestabilidad del estado de ánimo, obsesiones, etc. Los trastornos internalizantes son trastornos frecuentes en la infancia y adolescencia y suponen un importante problema de salud pública, puesto que patologías como la depresión son la principal causa de discapacidad por enfermedad a nivel mundial entre los 10 y los 24 años. Se presentan como un conjunto de síntomas que provocan un cambio significativo en el funcionamiento del paciente y que pueden presentar recurrencias en etapas evolutivas posteriores. Los síntomas internalizantes que aparecen en niños y adolescentes tienen particularidades con respecto a la presentación clínica en adultos. La identificación temprana y el tratamiento efectivo pueden reducir el impacto negativo sobre el funcionamiento social, familiar y académico del paciente y asimismo disminuir otros problemas asociados como el suicidio, el abuso de sustancias y la recurrencia de psicopatología en la edad adulta. Sin embargo, un porcentaje elevado de pacientes no son diagnosticados y hasta el 60% de ellos no recibe tratamiento, como ocurre en casos de depresión mayor. El Ecological Momentary Assessment (EMA), estudia la relación entre las experiencias/emociones individuales, el contexto social y los comportamientos. Esta evaluación “en el momento” y “en el contexto actual” permite ventajas metodológicas comparado con sistemas tradicionales de recogida de datos. En primer lugar, reduce el sesgo de memoria obteniendo información de experiencia actuales o recientes. También permite la recogida de esa información en el medio del paciente, incrementando la cumplimentación y fiabilidad. Por último, permite la detección de variaciones a lo largo del tiempo y de factores que influyan en la evolución de los pacientes. Los avances tecnológicos de los últimos 20 años han introducido nuevos servicios orientados a pacientes con patologías mentales, tanto para la evaluación como para proveer intervenciones terapéuticas o mejorar la cumplimentación farmacológica. El presente estudio tiene tres objetivos fundamentales. En primer lugar, estudiar qué características sociodemográficas y clínicas de pacientes adolescentes diagnosticados de trastornos internalizantes en seguimiento en Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil podrían predecir la necesidad de continuación de seguimiento en Centro de Salud Mental en la edad adulta por persistencia o recurrencia de psicopatología. En segundo lugar, desarrollar un protocolo de evaluación momentánea ecológica (EMA) con el objetivo de determinar su uso y aceptabilidad en pacientes diagnosticados de trastornos internalizantes en la etapa infantojuvenil y de detectar marcadores sociodemográficos y clínicos que puedan predecir su uso en este tipo de población. 1.2. MATERIAL Y MÉTODOS Para llevar a cabo esta investigación, hemos realizado dos estudios naturalísticos. 1.2.1. ESTUDIO 1: ESTUDIO DE PERSISTENCIA En el primer estudio se reclutaron 112 pacientes adolescentes de entre 12 y 17 años de edad, diagnosticados de trastorno internalizante (trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad y/o trastorno obsesivo compulsivo), que en el momento del estudio tenían más de 18 años y que habían realizado seguimiento en consultas externas de Salud Mental Infanto-Juvenil de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid desde marzo de 2010 a mayo de 2018. A estos pacientes se les administraron las siguientes escalas: CDI (Inventario de Depresión Infantil), SDQ (Cuestionario de Capacidades y Dificultades), STAXI-NA (Inventario de Expresión de Ira, Estado- Rasgo en niños y adolescentes), Apgar Family (escala de funcionamiento familiar) y STAIC (Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo en población infanto-juvenil). El clínico responsable del paciente completó un protocolo de datos sociodemográficos, clínicos y de antecedentes personales y familiares y las escalas CGI (Clinical Globlal Improvement Severity) y CGAS (Children's Global Assessment Scale). Para el propósito del estudio, los pacientes diagnosticados de trastorno internalizante fueron divididos en dos grupos: a) el grupo de pacientes en los que constaban asistencias en los dispositivos de Salud Mental de adultos de la Fundación Jiménez Díaz una vez cumplidos los 18 años y b) el grupo de pacientes en los que no se registraban asistencias en Salud Mental de adultos tras haber cumplido los 18 años. En ambos grupos se compararon los datos sociodemográficos, clínicos y los resultados de las escalas de los pacientes adolescentes mediante análisis univariados. Posteriormente se realizaron análisis ajustados y multivariados a través de regresión logística para establecer la naturaleza y la magnitud de la asociación de las variables que resultaron ser significativas en la predicción del uso de los servicios de Salud Mental del adulto. 1.2.2. ESTUDIO 2: USO DE EMA EN TRASTORNOS INTERNALIZANTES En este estudio han participado 60 adolescentes de entre 12 a 17 años con trastornos internalizantes (trastornos afectivos, de ansiedad y/o trastorno obsesivo compulsivo), que han sido atendidos en consultas externas de Salud Mental Infanto-Juvenil en los dispositivos asistenciales de la Fundación Jiménez Díaz y del Hospital Infanta Elena y sus cuidadores (mayoritariamente madres). Para este estudio se han reclutado pacientes desde noviembre de 2015 a noviembre de 2017. Los pacientes y cuidadores han tenido acceso a una plataforma electrónica a través de la página web MeMind, donde han rellenado una evaluación basal y se les ha propuesto una evaluación tipo Evaluación Momentánea Ecológica (EMA) diaria. Los clínicos encargados del caso han completado un protocolo de evaluación del paciente a travésde la página web MeMind. Este protocolo consta de datos sociodemográficos de los pacientes y familiares, antecedentes médicos, psiquiátricos y familiares, diagnóstico CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª edición), grado de severidad de la enfermedad medido a través de la escala Clinical Global Impression (CGI) y una evaluación del funcionamiento del paciente medido a través de la escala C-GAS (Children's Global Assessment Scale). La evaluación basal de los adolescentes consta de las siguientes escalas: Who-5 (Índice de bienestar), GHQ-12 (Cuestionario de Salud General), el cuestionario How are you today?, Family Apgar (escala de funcionamiento familiar) y una escala VAS diseñada para el estudio. La evaluación basal de los cuidadores consta de las escalas: GHQ-12, Zarit Burden Scale (Cuestionario de Sobrecarga del cuidador), Family Apgar y SWAN Strenghts and Weaknesses of Attention-Deficit/Hyperactivitysymptoms and Normal-behaviors. La evaluación EMA diaria para el paciente consta de un cuestionario VAS creado ad hoc para el estudio donde se le pregunta acerca de su nivel de satisfacción consigo mismo, con su familia, con sus amigos, acerca de sus estudios y acerca de sus actividades de ocio. Para el cuidador la evaluación EMA se repite a diario en dos bloques de tiempo diferenciado y se le pregunta sobre el estado emocional y el comportamiento del paciente y por cómo le ha afectado el comportamiento del paciente. Los pacientes y cuidadores que han accedido al menos una vez a través de la página web a su evaluación diaria EMA desde su domicilio han sido considerados “usuarios activos”; los que no han accedido ni una sola vez a la interfaz EMA “usuarios no activos”. Se han comparado entre estos dos grupos los datos sociodemográficos, clínicos y los resultados obtenidos en las escalas de pacientes y cuidadores mediante análisis univariados. Posteriormente se han utilizado análisis ajustados y multivariados para conocer la fuerza de la asociación de las variables resultantes en el uso de EMA. 1.3. RESULTADOS 1.3.1. ESTUDIO 1: ESTUDIO DE PERSISTENCIA En el primer estudio se obtuvo que el 48.21% (n= 54) de los participantes había recibido atención en centros de Salud Mental del adulto una vez cumplida la mayoría de edad, mientras que el 51.79% (n= 58) de los participantes no la había recibido. Tener más edad en el momento inicial y presente del estudio, ser mujer, el nivel de estudios, no ser adoptado, tener un diagnóstico previo de TDAH, presentar más síntomas depresivos, emocionales, más ira, problemas con compañeros y menos conductas prosociales (puntuaciones elevadas en ítems del SDQ-P, CDI, STAXI, STAIC y SDQ-A) y menos satisfacción con la ayuda recibida de la familia cuando tienen problemas (Apgar Family) estaría relacionado con ser usuario de los servicios de Salud Mental de adulto una vez cumplidos los 18 años. Controlando los análisis por la edad en el momento del estudio, de las variables sociodemográficas únicamente permanece significativa tener un diagnóstico previo de TDAH, junto con los ítems de las escalas previas salvo SDQ-P y STAIC. Los resultados del análisis multivariante indicaron que la presencia de sintomatología emocional, los problemas con los compañeros y tener menos conductas prosociales fueron factores de riesgo independientes asociados a ser usuario de los servicios de Salud Mental en la etapa adulta. 1.3.2. ESTUDIO 2: USO DE EMA EN TRASTORNOS INTERNALIZANTES Adolescentes De los 60 pacientes con trastornos internalizantes seleccionados para nuestro estudio, 16 de ellos (26.7%) accedieron a la evaluación EMA al menos en una ocasión (“usuarios”) y 44 pacientes (73.3%) no accedieron nunca a su interfaz (“no usuarios”). Las variables que se relacionan con ser usuario de EMA en los adolescentes diagnosticados de trastornos internalizantes fueron: mayor edad, ser mujer, nivel de estudios, presentar un diagnóstico previo de trastorno de ansiedad, antecedentes internalizantes maternos, consumo de alcohol, historia previa de autolesiones, sentirse activo y enérgico, tener preocupaciones que le hacen perder el sueño, estar constantemente agobiado y en tensión y no sentirse querido por su familia (puntuaciones más altas en ítems de la escala WHO-5, GHQ-12 y puntuaciones más bajas en ítems del Apgar Family). Tras ajustar por edad, permanecen significativas la edad, antecedentes maternos de patología internalizante y puntuaciones elevadas de las escalas WHO-5 y GHQ-12 y puntuaciones más bajas del Apgar Family. En los análisis multivariantes se presentan como “factores de riesgo” para ser usuario de EMA puntuar alto en el ítem “¿Sus preocupaciones le han hecho perder mucho sueño?” de la escala GHQ-12 y el ítem “Me he sentido activo y enérgico” de la escala WHO-5. Cuidadores Respecto a los 60 cuidadores de nuestros pacientes, 17 cuidadores (28.3%) accedieron a la interfaz EMA al menos en una ocasión (“usuarios”) y 43 cuidadores (71.7%) no accedieron nunca a su interfaz (“no usuarios”). Las variables de los cuidadores relacionadas con ser usuario EMA fueron: historia de acoso escolar en los hijos, puntuaciones altas en GHQ-12 (preocupaciones que le han hecho perder sueño y ha pensado usted que es una persona que no vale para nada) y en Zarit (piensa que debería hacer más por su familiar) e insatisfacción con estudios y trabajo (medido a través de la VAS). Tras controlar por la edad, todos los ítems anteriores permanecen significativos. En los análisis multivariantes se presentan como factores de riesgo para ser cuidador “usuario” de EMA mayor puntuación en el ítem “¿Ha pensado que usted es una persona que no vale para nada?” e insatisfacción con “Estudio/Trabajo” de la VAS. 1.4. CONCLUSIONES Los factores de riesgo asociados a la persistencia de seguimiento en Salud Mental en la edad adulta de pacientes con diagnóstico de trastornos internalizantes fueron la presencia de alteraciones emocionales (medidas mediante la escala SDQ-A emocional), problemas con los compañeros (SDQ-A compañeros) y menos conductas prosociales (SDQ-A prosocial). Nuestro protocolo EMA obtiene cifras de uso en adolescentes y en sus cuidadores similares a las obtenidas en estudios previos en un ámbito clínico similar (alrededor de un 30%). Los factores de riesgo asociados con su uso en adolescentes fueron tener más preocupaciones (GHQ-12) y sentirse con más nivel de energía (WHO-5). Los factores de riesgo asociados con su uso encuidadores fueron tener sentimientos de escasa valía (GHQ-12) y menos satisfacción laboral (VAS-04). Dado que determinadas variables clínicas (sintomatología emocional, problemas de relación con iguales, baja conducta prosocial) se han asociado a persistencia del seguimiento en servicios asistenciales de Salud Mental de adultos, y existe una prometedora tasa de aceptación del protocolo EMA por parte de los adolescentes y sus cuidadores, futuros estudios que empleen metodología EMA en la población adolescente podrían diseñarse para monitorizar la presencia y evolución de estos marcadores de riesgo de continuidad en la etapa adulta. De este modo, la elaboración de estrategias de detección precoz e intervención sobre los pacientes con mayor riesgo de continuidad podrían ser líneas de investigación futura. Futuras investigaciones deben determinar las características más apropiadas para diseñar protocolos EMA, realizándose más estudios de aceptación y uso en población clínica.