El papel de la resonancia magnética en la evaluación preoperatoria del cáncer de mama en relación al tamaño tumoral y la detección de focos tumorales ocultos

Resumen

INTRODUCCIÓN La resonancia magnética nuclear (RMN) de mama es una técnica de imagen con una alta sensibilidad (88-100%) para la detección, la evaluación y control del tratamiento del cáncer de mama. Pero con una especificidad inferior (72%) y variable, en función de la técnica empleada y de la experiencia de los profesionales que la utilizan, lo que puede conducir a biopsias adicionales e innecesarias, a una mayor tasa de mastectomías contralaterales y a retrasos en el tratamiento regional y/o sistémico, lo que supone un incremento de la angustia del paciente. El uso de la RMN para la evaluación preoperatoria de pacientes recién diagnosticadas de cáncer de mama ha tenido un uso creciente entre los profesionales sobre todo en los últimos 10 años, a medida que es una técnica más disponible y a pesar de la falta de pruebas claras de su eficacia en muchos entornos clínicos. Existen excelentes datos, que confirman que la RMN es más sensible en la evaluación del tamaño tumoral y en la detección de cánceres multifocales y multicéntricos que las imágenes convencionales; sin embargo, hasta el momento, no existen pruebas claras que demuestren que su uso preoperatorio de rutina sea beneficioso para el resultado quirúrgico final, ni se han encontrado diferencias en la tasa de recurrencia local ni en la supervivencia libre de enfermedad. Por ello, actualmente, las directrices internacionales no la recomiendan de forma rutinaria para la estadificación preoperatoria del cáncer de mama. A pesar de lo cual, estudios recientes han informado de altas tasas de realización de la misma en este escenario. Trabajos previos demuestran similitud entre las imágenes convencionales y la RMN en aproximadamente un 85% de los pacientes con diagnóstico de cáncer de mama. Por tanto, realizar la RMN preoperatoria en el subgrupo de población que corresponde a ese 15% en donde las técnicas de imagen encuentran la mayor discordancia, reduciría el número de procedimientos, los eventos adversos derivados del mismo y sus costes. En el momento actual es fundamental ajustar todas nuestras actuaciones teniendo en cuenta la seguridad del paciente, utilizando procedimientos cuyo beneficio esté claramente demostrado y evitando el temido sobrediagnóstico y sobretratamiento. OBJETIVO Evaluar si el uso de la RMN preoperatoria de mama en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama en estadio inicial permite definir el tamaño tumoral y detectar focos tumorales ocultos mejor que las técnicas convencionales. Como objetivos específicos se evalúa la correlación de los hallazgos de la RMN con el diagnóstico histológico final en pacientes con cáncer invasivo de mama en relación a la ofrecida por las técnicas de imagen de mama convencionales (mamografía y ecografía), se describe el perfil de paciente que más se beneficiaría de la realización de la RMN preoperatoria (en función de la edad, del tipo histológico y del tamaño del nódulo principal) y se analizan los procedimientos adicionales derivados de los hallazgos de la RMN en cuanto a número de biopsias adicionales y retraso en los tiempos quirúrgicos. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un análisis retrospectivo de una serie de casos de 224 mujeres diagnosticadas de cáncer de mama con indicación quirúrgica, operadas desde enero de 2014 a diciembre de 2016 y que cumplían los siguientes criterios de inclusión: mujeres con diagnóstico de carcinoma de mama infiltrante y ductal in situ, con indicación de tratamiento quirúrgico primario, estadio Tis-T3 y con realización de RMN en el estudio prequirúrgico. Para responder al objetivo principal se estimó el tamaño muestral necesario a partir del coeficiente de correlación 0,554 obtenida en el estudio de Gruber et al. publicado en BMC Cancer en 2013, asumiendo una potencia del 90% y un nivel de confianza del 95%, con un porcentaje de pérdidas de la información disponible del 20%, el tamaño muestral necesario sería de 30 pacientes. Los datos se recogieron de la historia clínica electrónica, de los informes del Servicio de Radiodiagnóstico y Anatomía Patológica. Todas las técnicas de imagen se realizaron por radiólogos especializados en diagnóstico mamario. Y la definición del tamaño del tumor por anatomía patológica se llevo a cabo midiendo el diámetro más grande (en mm) del tumor fijado en formol de la pieza histológica. Se recogieron variables epidemiológicas, clínicas, sobre las pruebas diagnósticas (mamografía, ecografía y Resonancia Magnética) y métodos de punción percutánea. Variables relativas al tumor pre-cirugía y post-cirugía y variables relativas al tratamiento. RESULTADOS Analizamos la correlación del tamaño del nódulo principal de las pruebas de imagen con la pieza histológica final obteniendo que la mamografía, la RMN y la ecografía infraestiman el tamaño del tumor principal de forma global en 0,46mm, 0,81mm y 5,88mm respectivamente. Por el contrario, la RMN sobreestima el tamaño tumoral del nódulo secundario y del nódulo terciario en 0,44 y 1,05mm respectivamente. La precisión de la estimación del tamaño del tumor que realizan las técnicas de imagen preoperatorias de mama varía en función del tamaño del nódulo principal. De este modo, la mamografía y la RMN sobreestiman los tumores pequeños (20mm) y ambas técnicas junto con la ecografía infradimensionan los mayores a 20mm. Si tenemos en cuenta únicamente el nódulo secundario y terciario con la RMN ocurre lo contrario. El tipo histológico o la edad de la paciente solo influyen en la precisión de la medida del tamaño del tumor en la ecografía de mama, que infraestima significativamente el tamaño del tumor en mujeres mayores de 40 años y en los grupos tumorales CDI y CDI + CDIS. La precisión de la medición del nódulo secundario y terciario con la RMN no se ve influenciada por estas variables. La técnica de imagen que parece dimensionar de forma más precisa el CLI es la RMN sin llegar a ser esta diferencia significativa. Si comparamos, de forma global, las medias del tamaño del nódulo principal de las 3 pruebas de imagen con la del tamaño histológico, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, aunque sí parece clínicamente relevante la aproximación de la RMN y la Histología. En lo que respecta a la correlación del número de nódulos detectados por la RMN y confirmados en la pieza histológica final, podemos decir que es muy alta, con una Rho de Spearman cercana al 0,6. Algo que no ocurre con las otras pruebas de imagen clásicas. Esta correlación no se ve influenciada por el tamaño del nódulo principal, es mejor en mujeres > 40 años, y es muy alta en todos los tipos tumorales, siendo llamativamente muy elevada en el caso del CLI. La RMN visualiza hallazgos adicionales que nos llevan a modificar el tratamiento quirúrgico, con respecto al que habríamos realizado teniendo en cuenta las pruebas de imagen convencionales, en el 21,4% de las pacientes, en la mayoría de ellas (81,3%) hacia la realización de una mastectomía. Encontrando diferencias estadísticamente significativas únicamente en cuanto al tamaño del nódulo principal (es más frecuente que la RMN transforme el tratamiento en tumores de tamaño mayor a 2cm) y una tendencia no significativa en el grupo tumoral CLI. Las pacientes que más se beneficiarían de la RMN serían aquellas en las que ésta modifica el tratamiento con respecto a las pruebas de imagen clásicas (mamografía y ecografía) para conducir a la práctica de la cirugía idónea y esto ocurre en el 15,7% de las pacientes. En ellas, no existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a edad, grado, perfil inmunohistoquímico ni tipo tumoral, aunque sí parece existir un mayor beneficio de la RMN para los tumores CLI sin llegar a ser estadísticamente significativo. Sí se encuentra una diferencia estadísticamente significativa en cuanto al tamaño del nódulo principal, de tal forma que se demuestra un mayor beneficio en las pacientes con tumores superiores a 20mm. En aquellos casos en los que la RMN modifica el tratamiento, pero no lleva a la realización de la intervención apropiada, estaríamos ante un sobretratamiento quirúrgico (iatrogénico) o tratamiento insuficiente (5,1%), en el que la RMN además de no sumar ningún beneficio a la paciente, ocasionaría un daño. Entre estas pacientes hay mayor porcentaje de mujeres mayores de 40 años con grupo histológico CDI+CDIS. Se realizaron biopsias adicionales por los hallazgos encontrados en la RMN en el 16,5% de las pacientes. La mayoría en la mama ipsilateral (67,6%). Estas pacientes no tienen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a edad, grado histológico o perfil IHQ. Mientras que están cercanos a encontrar la significación estadística el tamaño del nódulo principal (p 0,083) y el grupo tumoral (p 0,073). En las pacientes a las que se realiza biopsia adicional predominan los tumores de tamaño superior a 20mm, y con histología CLI. Sí se objetiva una diferencia estadísticamente significativa en ambos grupos en relación al tipo de cirugía realizada, mientras que en el grupo en el que no se ha realizado biopsia adicional predominan las cirugías conservadoras (74,3%), en las pacientes con biopsia adicional son mucho más frecuentes las mastectomías (59,5%). Algo similar ocurre según el resultado de las biopsias, mientras que en el grupo en el que la biopsia adicional fue negativa predominan las cirugías conservadoras (71,4%), en el grupo con biopsia adicional positiva son mucho más frecuentes las mastectomías (78,3%). Si valoramos el resultado de estas biopsias según su localización podemos objetivar que hasta un 64% de las ipsilaterales y un 50% de las contralaterales fueron positivas para malignidad. Lo que supone un porcentaje de detección de enfermedad en la mama contralateral por parte de la RMN (no detectada por las pruebas de imagen clásicas) del 2,23% en nuestra población. En las pacientes que más se benefician de la RMN se realizan un mayor porcentaje de biopsias adicionales (61,3% frente al 9,6% del otro grupo) y con más frecuencia estas son positivas (78,9% frente a 37,5%). Mientras que en el grupo de pacientes en el que no se encuentra un beneficio para la realización de la RMN se han realizado 16 biopsias adicionales mamarias que no habrían sido necesarias. El tiempo medio de retraso en el tratamiento quirúrgico de las pacientes a las que se realiza una biopsia adicional por los hallazgos de la RMN, con respecto al resto de las pacientes suele ser de 11 días, con un intervalo de confianza del 95% que va desde 2,25 días a 19,81 días y significación estadística. CONCLUSIONES La mamografía, la RMN y la ecografía infraestiman el tamaño del tumor principal de forma global. Su precisión en la estimación del tamaño tumoral varía en función del tamaño del nódulo principal, del tipo histológico o la edad de la paciente que influyen de manera diferente en cada una de las técnicas de imagen y que por tanto se deben tener en cuenta de cara a planificar el mejor tratamiento para el paciente. La RMN es el mejor predictor del tamaño del tumor y del número de focos tumorales. No aporta ningún beneficio con respecto a las pruebas de imagen convencionales en el 84,3% de las pacientes, mientras que en el 15,7% restante modifica el tratamiento hacia una cirugía correcta, siendo este beneficio mayor en las pacientes con tumores de tamaño superior a 20mm y también en el grupo tumoral CLI. El hecho de encontrar hallazgos adicionales en la RMN, que requieren la realización de una biopsia, modifica el tratamiento quirúrgico indicado por las pruebas de imagen clásicas hacia una cirugía más agresiva y no necesariamente correcta. Independientemente del resultado de la biopsia. Lo que supone un sobretratamiento y un retraso en la intervención quirúrgica. Finalmente, casi la mitad de las biopsias adicionales realizadas se llevaron a cabo en pacientes que no se beneficiaron de la RMN y por tanto fueron innecesarias