Valoración de pruebas de provocación bronquial inespecífica con oscilometría de impulsos y espirometría en niños

Resumen

Introducción El asma es una de las patologías crónicas infantiles más frecuentes, en donde la hiperreactividad bronquial es una característica clave. La medición de los cambios en el FEV1 sigue siendo la principal medida y el estándar de oro para medir la hiperreactividad bronquial, por lo que su valoración suele estar limitada a niños mayores o adultos, quienes son capaces de realizar correctamente las maniobras de espirometría. Pero, en los niños pequeños es difícil obtener una curva de volumen de flujo reproducible en todas las etapas de las pruebas de provocación bronquial, por ello, la oscilometría de impulsos (IOS) es una técnica alternativa para el estudio de éstos pacientes, ya que ofrece la ventaja de ser una técnica simple, rápida, no invasiva, que no precisa de maniobras forzadas que podrían influir en el tono bronquial y no requiere un espacio confinado. Si bien hay investigaciones que muestran buena correlación entre los diferentes parámetros de la IOS y la caída de FEV1 durante la realización de PPB, no hay un consenso en cuanto a que parámetro debe tomarse en cuenta para dar como positiva una prueba ni tampoco el porcentaje de variación o valor a tener en cuenta en cada parámetro para determinar que un paciente presenta hiperreactividad bronquial. Hay algunos estudios que han demostrado que la oscilometría es más sensible en la determinación del calibre de las vías respiratorias en niños asmáticos sometidos a tratamiento broncodilatador y pruebas de provocación bronquial. Nuestra serie es una de las que cuenta con mayor número de pacientes y la única en España que compara espirometría y oscilometría de impulso en la realización de pruebas de provocación bronquial en niños. Si bien el tamaño muestral de HVE es pequeño, es el único estudio en niños que utiliza la IOS para valorar HRB por este método. Además es la más grande en la valoración de manitol por medio de oscilometría de impulsos. Objetivo Comparar la oscilometría de impulsos con la espirometría forzada en la valoración de hiperreactividad bronquial tras provocación bronquial inespecífica en niños con sospecha de asma. Material y métodos Los sujetos de estudio fueron todos aquellos niños de 3 a 14 años que consultaron en el periodo del 2013 al 2015 en el servicio de alergología del Hospital Fundación Jiménez Díaz por sospecha de asma y que fueron capaces de realizar una espirometría correctamente. Además se incluyó un grupo control de niños del mismo rango de edad sin síntomas sugerentes de asma y que también fuesen capaces de realizar correctamente las espirometrías. Sus tutores firmaron el consentimiento informado y el estudio fue aprobado por el comité ético del hospital. Los sujetos fueron sometidos a pruebas de provocación bronquial con metacolina, manitol y/o aire seco. La valoración de la obstrucción bronquial se realizó simultáneamente con oscilometría de impulsos y espirometría tras la inhalación de cada concentración de manitol o metacolina y tras 0, 5, 10, 20, 30 minutos de la provocación con aire seco. Se realizó primero la medición con oscilometría para evitar el posible efecto modulador de la maniobra de espiración forzada en el tono bronquial. Resultados Un total de 190 niños fueron estudiados, 105 varones (55%) y 85 mujeres (45%) con una media de edad de 10.0 ± 3.1 años. A 171 niños se les provocó con metacolina [132 (77,5%) positivos – 39 (22,5%) negativos], 98 con manitol [27 (27,5%) positivos – 71 (72,5%) negativos] y 35 HVE [13 (37,2%) positivos – 22 (62,8%) negativos]. Como era de esperar, al igual que el porcentaje de variación máxima del FEV1 en la espirometría, la mediana del porcentaje de variación en todos los parámetros de oscilometría fue mayor en aquellos pacientes con una provocación bronquial positiva que en los que tuvieron un resultado negativo. Se observó que los distintos agentes broncoconstrictores (metacolina, manitol y aire seco) no inducen el mismo porcentaje de variación medido por espirometría que por oscilometría. Los pacientes con prueba de metacolina positiva mostraron una caída del FEV1 de 23,28% y de X5 de 105,71% y un aumento de R5 de 43.05%, R20 de 8.88%, AX de 168,65 y Fres de 23.02. En el grupo de pacientes con manitol positivo la mediana de variación del FEV1 fue 17.95% y de 18.75% para R5, 24.09% para X5 y 72.34% para AX. En los pacientes con HVE positiva se observó una variación del FEV1 de 11.37%, R5 28.21%, X5 41.22% y AX 90.04%. Para la metacolina se encontró una buena correlación de la caída de FEV1 y la variación de Z5, R5, X5, X10 y AX con un coeficiente de Spearman mayor a 0.60 (0.61-0.66). En el grupo del manitol la correlación fue baja con todos los parámetros oscilométricos observándose un coeficiente menor de 0.4 (0.14-0.30). Y en la HVE también se observó una buena correlación de la caída de FEV1 con X5, AX y Fres y muy buena con Z5 y R5 (Coef. Spearman ≥ 0.7). Siendo esta correlación significativa en los tres casos. Para valorar la capacidad discriminativa de los distintos parámetros de la oscilometría estimamos el área bajo la curva ROC (AUC, area under the curve). En el grupo de metacolina pudimos ver que los parámetros con mayor capacidad discriminativa eran: Z5, R5, X5, X10 y AX, con una AUC mayor a 0.8 (0.85-0.89). En el grupo de manitol fueron: R5, X5, X10 y AX (AUC > 0.7) y para el grupo de HVE eran: Z5, R5, X5 y AX (AUC >0.8). El análisis ROC y el estudio de correlación de los porcentajes de variación post provocación bronquial de los parámetros de oscilometría en relación a la caída de FEV1, nos ha permitido identificar que R5, X5 y AX son mediciones aceptables para el diagnóstico de hiperreactividad bronquial. Los puntos de corte más óptimos obtenidos fueron: un incremento de 22 y 82% para R5 y AX y una caída del 41% de X5 en el grupo de metacolina; para el grupo del manitol 18, 40 y 21% respectivamente y 23, 40 y 29% en el de HVE. La concentración de metacolina y dosis manitol requeridas para obtener una prueba positiva fue menor cuando se utilizaron los puntos de corte de los parámetros de IOS en comparación a la PC20 y PD15 calculadas utilizando el FEV1. Así pues la media de pasos necesarios para detectar a los pacientes positivos a metacolina y manitol midiendo la caída de FEV1 fue de 4.7±1.6 y de 6.3±2.0, pero al utilizar los puntos de corte óptimos obtenidos para oscilometría la media de pasos era significativamente menor En el caso de la HVE, si bien observamos que el tiempo de seguimiento con para detectar los casos sería menor con oscilometría en comparación con espirometría, esta diferencia no es estadísticamente significativa; probablemente debido al reducido número de pacientes. A diferencia de la metacolina e HVE, el incremento de resistencias entre pacientes con prueba de manitol positiva y negativa fue significativamente mayor en R5 (19.72%) que en R20 (7.72%), esta diferencia indica que el manitol tiene poco efecto sobre los cambios en la resistencia dependientes de alta frecuencia (R20), que son los que permiten la valoración de la vía aérea central. La medida de R5 incluye la resistencia de las vías respiratorias central y periférica. La ausencia de cambios significativos en R20 y el aumento de la resistencia R5 sugieren que la obstrucción del flujo aéreo causada por el manitol se debe principalmente al aumento de la resistencia periférica de las vías respiratorias. Conclusiones Así concluimos que la oscilometría de impulsos es comparable con la espirometría forzada en la valoración de hiperreactividad bronquial tras provocación bronquial inespecífica en niños con sospecha de asma. Siendo R5, X5 y AX los parámetros de la IOS más apropiados para la detección de hiperreactividad bronquial en las pruebas de broncoprovocación no específica Los cambios en la oscilometría de impulsos preceden a la caída de FEV1 durante las pruebas de provocación bronquial La oscilometría de impulsos detectó un incremento de la resistencia a predominio de la vía aérea distal en la prueba de manitol, hallazgo no demostrado en los grupos de metacolina e HVE