Evaluación topográfica mediante ultrasonidos y neuroestimulación del plexo braquial a nivel infraclavicular parasagitalImplicaciones anestésicas

Resumen

TÍTULO: Evaluación topográfica mediante ultrasonidos y neuroestimulación, del plexo braquial, abordaje infraclavicular parasagital. Implicaciones anestésicas. INTRODUCCIÓN: El bloqueo infraclavicular parasagital es una técnica de anestesia loco-regional que ha resurgido con la incorporación de los ultrasonidos como método de localización de los nervios periféricos. El control visual de la aguja en todo su recorrido, reduce la aparente complejidad del abordaje y el riesgo de su temida complicación, el neumotórax. La inyección de la solución anestésica se admite casi unánimemente, en la parte dorsal de la arteria utilizando un volumen de 30 - 60 ml, presuponiendo una difusión de forma ascendente que incluye a los tres cordones. Sin embargo las variaciones anatómicas del plexo braquial no son infrecuentes, lo que podría conducir a resultados incompletos e ineficaces, además del riesgo de toxicidad sistémica por anestésicos locales, dadas las elevadas dosis utilizadas. OBJETIVO: Identificar la posición de los tres cordones con respecto a la arteria axilar mediante ultrasonidos asociado a neuroestimulación, y establecer un mapa topográfico con los distintos patrones encontrados. Infiltrar selectivamente cada cordón rodeándolo convenientemente, siendo de esperar se reduzcan las dosis de anestésico local necesarias y un bloqueo exitoso mas predecible. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio observacional prospectivo en pacientes programados y de urgencia, en los que se realizó un procedimiento quirúrgico del miembro superior, con exclusión del hombro. Con aguja de plexo 85mmx22G conectada a neuroestimulador se realizó la punción “en plano” de rostral a caudal bajo visión directa. Tras contactar con cada cordón se accionó el neuroestimulador, comprobando sus correspondientes respuestas motoras. Se anotó la posición de cada uno de ellos con respecto a la arteria axilar y la profundidad con respecto a la piel. La infiltración fue realizada de forma selectiva, rodeándoles individualmente con un halo de anestésico local, utilizando un volumen total máximo de 20ml. Se etiquetó el patrón topográfico encontrado y se valoraron el volumen de anestésico inyectado, la eficacia anestésica, la duración del bloqueo anestésico y solicitud de primera analgesia por el paciente. RESULTADOS: Se incluyen en el estudio 250 pacientes de accidentes laborales. La visualización de los tres cordones en una misma ventana ecográfica se consiguió en 58 casos (23,2%); en 181 casos (72,4%) se detectaron dos cordones y en 11 casos (4,4%) solo uno. La profundidad a la que se encontraron con respecto a la piel fue: el cordón lateral a 2,55 cm (±0,365 cm); el cordón posterior a 3,38 cm (±0,463 cm) y el cordón medial a 3,12 cm (±0,448 cm). Hubo una relación significativa del IMC, con la profundidad del cordón lateral p=0,003 y con el posterior p=0,007. No hubo relación proporcional para el cordón medial. Las respuestas motoras específicas identificaron, el cordón lateral en 239 casos (95,6%); el cordón posterior en 217 casos (86,8%) y el cordón medial en 174 casos (69,6%). A tenor de la su disposición alrededor de la arteria axilar, se establecieron cinco patrones topográficos diferentes, patrón “clásico” (59,6% casos); patrón “semirrotado” (27,2% casos), patrón “atípico” (6,1% casos); patrón “apilado” (5,7% casos); y patrón “opuesto” (1.6% casos). El volumen medio de anestésico local administrado fue de 15,63 ml (±3,99 ml), rango (20ml - 6 ml). La eficacia anestésica fue conseguida en el 96,8% de los casos. En 8 pacientes (3,2%) el bloqueo se consideró fallido. La duración media del bloqueo anestésico fue 248,09 min (±61,884 min) el motor y 228,76 min (±54,047 min) el sensitivo. La solicitud de analgesia por el paciente tuvo una media de 289,81 min (±118,526 min). No se detectaron complicaciones durante la ejecución de la técnica ni en el postoperatorio inmediato. CONCLUSIÓN: Se identifican cinco patrones topográficos diferentes, cuya consideración puede ayudar a planificar el abordaje de forma mas precisa. Se reducirán así el numero de pases de la aguja, disminuyendo el riesgo de complicaciones, punción pleural, vascular o intraneural y las molestias para el paciente. Existe una relación proporcional entre la profundidad de los cordones lateral y posterior con el índice de masa corporal. La infiltración selectiva de cada cordón, permite reducir el volumen total de anestésico local necesario y hace mas predictivo el éxito del bloqueo. PALABRAS CLAVE: Anestesia locorregional. Bloqueo Nervioso Periférico. Plexo Braquial. Bloqueo Infraclavicular. Ultrasonidos. Neuroestimulación.