Perfiles moleculares de respuesta en cáncer de cérvix localmente avanzado tratado con radioterapia radical

Resumen

Introducción e hipótesis Los factores pronósticos clínicos separan grupos de pacientes con diferente pronóstico pero no sirven para predecir la respuesta de un paciente individual a un determinado tratamiento. En el presente estudio se plantean dos métodos para la predicción de la respuesta a la radioterapia: por un lado, los denominados ensayos predictivos de respuesta, basados en la irradiación in vitro de células tumorales procedentes del paciente y en las características proliferativas de las mismas; y, por otro, la elaboración de perfiles moleculares que permitan predecir la respuesta al tratamiento. Se parte de la hipótesis de trabajo de que la determinación previa al tratamiento de determinadas alteraciones moleculares, así como de la radiosensibilidad in vitro y la proliferación tumoral, se correlacionarán con la respuesta tumoral a la radioterapia. Objetivos - Determinar la correlación entre la expresión de EGFR, Ki67, COX2, p53 y p16 con la supervivencia y recidiva y elaborar un patrón molecular de respuesta a la radioterapia. - Describir la correlación de los parámteros moleculares con otros factores clínicos - Establecer la existencia de un patrón molecular distintivo presente en el adenocarcinoma y sus variantes histológicas. - Determinar la correlación entre la vascularización tumoral, medida mediante la densidad intratumoral de microvasos (IMVD), con la supervivencia y recidiva; así como con los niveles de Hb. - Determinar la correlación entre la fración superviviente a 2 Gy (FS2) y el tiempo potencial de doblamiento (Tpot), determinados en muestras tumorales de las pacientes, y la supervivencia y recidiva. - Establecer la validez del sistema CAM para el cultivo primario de células tumorales. - Evaluar la influencia de los factores pronósticos clínicos en la supervivencia y recidiva. Material y métodos Se estudiaron 136 pacientes diagnosticadas de cáncer de cérvix localmente avanzado, estadios II-IVA, tratadas con radioterapia radical mas braquiterapia endocavitaria entre los años 1991-2000. A partir de las historias clínicas se recogieron diversas variables para establecer su valor pronóstico para supervivencia y control local. En 15 pacientes se realizaron ensayos predictivos de respuesta consistentes en irradiación de cultivos de células tumorales, para determinación de la FS2; y citometría de flujo, para determinación de las características proliferativas del tumor como el Tpot. Estos parámetros se correlacionaron con la respuesta al tratamiento. En 67 pacientes se realizó inmunohistoquímica de tejido tumoral para la determinación de proteínas relacionadas con la proliferación celular, como p63, Ki67, p16, EGFR y COX2; así como con oxigenación tumoral, como CD31. A partir de los resultados se elaboró un perfil molecular de respuesta a la radioterapia. Resultados La supervivencia actuarial global, libre de recidiva pélvica, retroperitoneal y a distancia a 5 años fueron del 59%, 62%; 84%; y 86%, respectivamente. Los factores clínicos de mal pronóstico para supervivencia global fueron Hb<12 gr/dl (p=0.03) e hidronefrosis (p=0.005), y para recidiva pélvica Hb<12 gr/dl (p=0.01); hidronefrosis (p=0.008); tamaño > 4 cm. (p=0.008); afectación 1/3 inferior de vagina (p=0.02); grado histológico 3 (p=0.04) e histología de adenocarcinoma (p=0.04). Ninguno de estos factores resultó significativo en el análisis multivariante. No existió correlación entre la FS2 o el Tpot y la supervivencia o recidiva. El sistema de cultivo CAM no es adecuado para el culrivo de células tumorales. En el estudio molecular las pacientes con adenocarcinoma presentaron un patrón molecular consistente en alta expresión de COX2 y baja expresión de p16, respecto a los epidermoides. Fueron factores de mal pronóstico para recidiva pélvica la positividad de p53 (p=0.03) y negatividad de p16 (p<0.001); y para supervivencia global la positividad de p53 )p=0.01). Se estableció un perfil molecular de alto riesgo consistente en p53 positiva o p16 negativa, el cual presentó una peor supervivencia global (17% frente a 61%, p=0.006) y una mayor recidiva pélvica (24% frente a 73%, p<0.001). En el análisis multivariante, presentaron un mayor riesgo de recidiva pélvica la p53 positiva (HR: 3.98, p=0.03) y la p16 negativa (HR: 9.08, p=0.01). La oxigenación tumoral, medida como densidad intratumoral de microvasos no tuvo influencia ni en supervivencia ni en control local. Conclusiones - La expresión de p53, p16 y COX2 se correlaciona significativamente con los resultados del tratamiento radioterápico de forma independiente de los factores clínicos por lo que pueden ser utilizados como predictores de respuesta. Hemos podido identificar un patrón molecular de alto riesgo, consistente en p16 negativa o p53 positiva, que permite predecir la respuesta a la radioterapia de estas pacientes. - La expresión de EGFR se correlaciona con mayor estadio y tamaño tumoral, aunque no tuvo influencia en la supervivencia o recidiva. - La histología de adenocarcinoma y sus variantes está fuertemente asociada a un patrón molecular consistente en p16 negativa y COX2 positiva, lo que podría justificar su peor pronóstico. - No hemos encontrado correlación entre la vascularización tumoral, medida como densidad intratumoral de microvasos (IMVD), y el resultado del tratamiento por lo que este parámetro no tiene utilidad en la predicción de respuesta. La IMVD tampoco estuvo relacionada con los niveles de Hb, por lo que esta última tampoco es un buen parámtero de la oxigenación tumoral. - La FS2 pretratamiento no tuvo relación con el resultado del mismo debido a que el sistema CAM no es adecuado para el cultivo de células tumorales. El Tpot tampoco resultó predictivo de respuesta a la radioterapia. La negatividad de nuestro estudios y otros publicados, junto con la llegada de los perfiles moleculares, hacen que la realización de estos ensayos predictivos no esté justificada hoy día. - En cuanto a los factores pronósticos clínicos, la Hb < 12 gr/dl, presencia de hidronefrosis y tamaño > 4 cm fueron factores de mal pronóstico para supervivencia global y/o causa específica. Los factores clínicos asociados con una mayor recidiva fueron Hb < 12 gr/dl, presencia de hidronefrosis, tamaño > 4 cm, grado histológico 3 e histología de adenocatrcinoma o sus variantes. Ninguno de estos factores mantuvo significación en el análisis multivariante debido a la fuerte asociación existente entre ellos. Por ello tienen menor capacidad de predicción de respuesta en un paciente individual.