Mononitrato de isosorbide de liberación prolongada como tratamiento adyuvante en la hipertensión sistólica aislada mal controlada en ancianos

Resum

RESUMEN Introducción La hipertensión sistólica aislada (HSA) constituye la principal forma de hipertensión entre los pacientes ancianos, con una alta prevalencia y una baja tasa de control. Se caracteriza por la elevación de la presión arterial sistólica (PAS) con una presión arterial diastólica (PAD) en el rango normal o bajo, con aumento secundario de la presión de pulso (PP). Es consecuencia de un aumento progresivo de la rigidez arterial, cuantificable mediante el índice de aumento (IA), la velocidad de onda de pulso (VOP) y la presión arterial central (PAC). Hasta el momento existía escasa evidencia, basada en estudios de pequeño tamaño, de la eficacia de los nitratos en su tratamiento. Material y métodos Se ha llevado a cabo un ensayo clínico fase III, aleatorizado, multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo, en 58 pacientes con HSA mal controlada, a quienes se ha administrado 40 mg al día de mononitrato de isosorbide de liberación prolongada, o su correspondiente placebo, añadidos a su tratamiento habitual, titulables a 60 mg al día en la semana 6, en aquellos pacientes cuya PAS se mantuviera por encima de 140 mm Hg. Por otro lado, se ha realizado también un subestudio entre 16 de los pacientes incluidos en el grupo de tratamiento activo, para medir su estado hemodinámico, mediante la realización de un HOTMAN. Objetivos El objetivo principal era cuantificar la diferencia sobre la PP clínica a los 3 meses de tratamiento del grupo activo frente al del placebo. Como objetivos secundarios se pretendía cuantificar los cambios inducidos sobre la función vascular, estimada mediante el IA, la PAC y la VOP, el descenso de la PAS clínica y de la PAS de 24 horas medida por monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), así como el descenso de la PP en la MAPA, la frecuencia de los acontecimientos adversos (AA) y la tasa de abandonos que provocaban. Por otro lado, con el subestudio del HOTMAN, se pretendía describir las alteraciones hemodinámicas de una muestra de los pacientes incluidos en el grupo de tratamiento activo. Resultados De los 58 pacientes, 32 (55.17%) fueron incluidos en el grupo de tratamiento activo y 26 (44.83%) en el de placebo, con unas pérdidas totales de seguimiento de 10 pacientes en total, 9 de ellos en el grupo de tratamiento activo (p=0.015). 27 pacientes fueron mujeres (46.55%) y 31 varones (53.45%), con una edad media de 77.31 ± 6.04 años. Sin diferencias significativas entre los grupos respecto a los antecedentes médicos ni los datos analíticos, la media de hipotensores utilizados fue de 3.47 por paciente. No se han detectado diferencias significativas en el descenso de ninguna de las variables medidas entre ambos grupos, salvo en la frecuencia cardíaca en la clínica, con un descenso más marcado en el grupo placebo: 1.63 lpm frente a 3.88 lpm (p=0.008). Respecto a la variable principal, la PP en clínica se redujo 5.28 mm Hg en el grupo activo frente a 7.49 mm Hg en el de placebo (p=0.462). Tampoco se han encontrado diferencias significativas entre los grupos en el resto de objetivos ni en cuanto a los AA. Respecto al estado hemodinámico, el predominante fue el hipoinotropismo, en 10 pacientes, y la hipervolemia, también en 10 pacientes; 9 tenían hipocronotropismo y 8 presentaban datos de vasoconstricción. La combinación más frecuente fue la de hipoinotropismo con hipocronotropismo y vasoconstricción, en 8 pacientes. Discusión La principal limitación ha sido la dificultad para el reclutamiento de los pacientes, que no ha permitido alcanzar el número inicialmente calculado como objetivo y, por lo tanto, ha provocado una pérdida de la potencia del estudio. Además, también la breve duración del tratamiento puede haber sido relevante, dado que la rigidez arterial se desarrolla a lo largo de muchos años, por lo que 12 semanas pueden ser insuficientes para modificarla. En cualquier caso, se ha seleccionado una población de edad avanzada y con múltiples comorbilidades, que venían recibiendo más de 3 hipotensores como media. Los resultados han sido similares a los del trabajo de Starmans-Kool et al. (53), el más parecido al nuestro, aunque en aquel sí se consiguieron demostrar descensos significativos de la PP en la clínica (no medida por MAPA), al contrario que en el nuestro; respecto al resto de los estudios analizados en los que se estudiaban los nitratos en la HSA, los resultados han sido menos parecidos. Por su lado, tampoco se han encontrado diferencias en el subestudio con el Hotman respecto al estado hemodinámico entre los pacientes que habían respondido al tratamiento con nitratos frente a aquellos que no lo hicieron Conclusiones Los resultados del estudio no apoyan el uso de mononitrato de isosorbide de liberación prolongada como parte del tratamiento de los pacientes con HSA mal controlada, por lo que no podría justificarse la realización de un estudio morbimortalidad a largo plazo. Aunque sin diferencias entre los grupos, el Hotman puede servir como guía para el tratamiento de la hipertensión arterial, especialmente en aquellos casos refractarios al tratamiento.