Descripción de la utilización de la prueba inmunológica de sangre oculta en heces en atención primaria y su influencia en el proceso diagnóstico

Resumo

Introducción Los médicos de atención primaria atienden múltiples consultas por síntomas de posible causa digestiva. Por otro lado, las funciones preventivas en atención primaria, incluyen la detección de pacientes de alto riesgo de cáncer y la participación en el cribado poblacional del cáncer de colon. Una prueba disponible en el petitorio de atención primaria es la prueba inmunológica de sangre oculta en heces (SOHi). Esta prueba detecta sangre humana procedente del tubo digestivo, principalmente distal. La utilización de la sangre oculta en heces con fines diagnósticos es controvertida debido al mayor número de falsos negativos con respecto a la colonoscopia. Los médicos de atención primaria disponen de guías clínicas que recomiendan una u otra prueba según la edad y síntoma del paciente. Existe poca experiencia publicada sobre la utilización de la prueba de sangre oculta en heces inmunológica fuera de los programas de cribado poblacional. El centro de salud Cerro del Aire tiene asignados 53 000 pacientes y 18 médicos de familia. Dispone de la prueba de SOHi desde 2008 y empezó a participar en el cribado poblacional de cáncer de colon de Madrid en 2015. Se desconoce en qué circunstancias utilizan la prueba de SOHi los médicos de familia y si están haciendo cribado oportunista a sus pacientes. Desconocemos también si su solicitud forma parte del proceso diagnóstico y si ocurre de manera adecuada. Hipótesis La utilización inadecuada de la prueba inmunológica de sangre oculta en heces por los médicos de atención primaria fuera del cribado oportunista o poblacional, puede retrasar o reducir la indicación de otras pruebas diagnósticas específicas. Objetivo principal Describir la utilización de la prueba de SOH por los médicos de atención primaria, los motivos de solicitud y los posibles retrasos o ausencia, en la solicitud de otras pruebas diagnósticas más sensibles y/o específicas. Objetivos secundarios Especificar los resultados de las pruebas de SOHi y su distribución según edad y sexo. Evaluar las diferencias entre médicos en la utilización de SOHi. Detallar las pruebas diagnósticas y/o derivación a atención hospitalaria solicitada por atención primaria y el diagnóstico final. Métodos Estudio observacional descriptivo, retrospectivo a 2013 y 2014, con comparación de grupos de estudio. La población de estudio fueron todos los pacientes con alguna prueba de SOHi solicitada en 2013 y 2014. Estos primeros datos, junto con variables como la edad, sexo, resultado de la prueba y médico asignado al paciente, se obtuvieron por explotación informatizada de las tablas del programa de historia clínica AP-Madrid. Después se aleatorizaron por aleatorización simple, para la lectura directa de la historia clínica y recogida de las variables motivo de petición, solicitud de colonoscopia, derivación y otras pruebas, fecha de las mismas y diagnóstico. La historia clínica del programa AP-Madrid y 18 médicos de familia, así como los suplentes, suponen una gran variabilidad en el registro. El programa utiliza la codificación internacional de atención primaria, en la que las visitas o episodios de los pacientes, pueden codificarse como síntomas. No dispone de un registro específico para codificar el cribado del cáncer de colon. Resultados en la población El total de pruebas de SOHi solicitadas en el Centro de Salud Cerro del Aire en 2013 y 2014 fueron 1 064, en 944 pacientes. La edad media de fue 62,2 años (IC 95% 61,3-63,1%), con una desviación estándar de 13,5 años y rango mínimo-máximo de 19 a 95 años. Hubo mayor proporción de mujeres; 55,3% (IC 95% 52,1-58,5%). La solicitud de SOHi varió mucho entre profesionales. El cupo con menos pacientes fueron siete, que constituyen el 0,7% de total (IC 95% 0,3-1,5). El cupo con más pacientes fueron 261, que alcanzan el 27,6% del total (IC 95% 24,9-30,7). El resultado de la prueba de SOHi en el total de pacientes, fue negativo en 805 pacientes; 85,3% (IC 95% 82,9-87,5) y positivo en 105 pacientes; 11,1% (IC 95% 9,2-13,3). No hubo diferencias del resultado de la prueba de SOHi debidas al sexo. Si hubo diferencias en el resultado de la SOHi con respecto a la edad. Los pacientes fueron agrupados por los grupos de edad establecidos según la edad de cribado poblacional de cáncer de colon: de 50 a 69 años. En mayores de 69 hubo un 16,7% de positivos (IC 95% 14,3-24,2%) mientras que en el grupo de 50 a 69 años fueron 8,3% de positivos (IC 95% 6,2-10,9%). Resultados en la muestra Los 944 pacientes fueron aleatorizados en una muestra de 240 pacientes para abordar la revisión de la historia clínica. La muestra aleatorizada no presentó diferencias significativas con la población respecto a edad, sexo ni resultado de la prueba de SOHi. El motivo principal de petición de SOHi fue el cribado oportunista; en 140 pacientes, el 58,3% (IC 95% 52,1-64,6%). El resto de indicaciones, por orden de frecuencia, fueron alteraciones del ritmo intestinal (estreñimiento y/o diarrea); 30 pacientes, 12,5% (IC 95% 8,6-17,3%), otros síntomas abdominales (dolor abdominal y/o dispepsia); 29 pacientes, 12,1% (IC 95% 8,2-16,9%), seguidos de ferropenia, anemia, rectorragia y los síntomas constitucionales tipo astenia o pérdida de peso. En total fueron 93 pacientes con prueba de SOHi solicitada por algún síntoma. Por último, en seis pacientes el motivo de petición fue seguimiento de neoplasias de colon y en un paciente no se encontró en la historia clínica el motivo de solicitud de SOHi. En los 140 pacientes con prueba de SOHi solicitada por cribado oportunista, fue positiva en 14 pacientes: 10% (IC 95% 5,6-16,2%) mientras que en los pacientes con prueba de SOHi solicitada por síntomas fue positiva en 16 de los 93 pacientes: 17% (IC 95% 10,2-26,4%). El resultado de SOH negativo en los pacientes sintomáticos, se asoció con una menor solicitud de colonoscopia, derivación u otras pruebas específicas. Así, en los 93 pacientes con prueba de SOHi indicada por síntomas, con resultado negativo, se solicitaron otras pruebas diagnósticas o derivación en el 42,7% (IC 95% 31,3-55,6%), mientras que en los pacientes con prueba positiva el estudio diagnóstico fue realizado al 83,3% % (IC 95% 38,6-96,4%). En el grupo de mayores de 60 años con síntomas y resultado de SOHi negativo, en 25 de los 57 pacientes, 43,9% (IC 95% 30,7-57,6%) no se solicitaron más pruebas ni derivación. La demora para la solicitud de colonoscopia o interconsulta u otras pruebas, en pacientes sintomáticos con resultado de SOHi positivo fueron 48 días (IC 95% 20-77 días), con mediana de 13 días. En los pacientes con SOH negativa la media fue 47 días (IC 95% 18-76 días), con mediana de 27 días. No hubo diferencia significativa. De los 93 pacientes con síntomas, el diagnóstico en 55 pacientes, 59,1% (IC 95 % 48,5-69,2%), fue el propio síntoma, sin que se llegara a un diagnóstico etiológico. Otros diagnósticos fueron patología gastroduodenal, con 10 pacientes; 10,8% (IC 95% 5,3-18,9%) y extra digestiva en 8 pacientes; 8,6% (IC 95% 3,8-16,2%). Siete pacientes, 7,5% (IC 95% 3,1-14,9%), presentaron pólipos con neoplasia no invasiva. Conclusiones Los médicos de atención primaria solicitan la SOHi por cribado oportunista y en el estudio de síntomas. En los pacientes con síntomas la prueba de SOHi con resultado negativo, se asocia a menor frecuencia de solicitud de otros estudios diagnósticos que en los casos positivos. Es recomendable que los médicos de atención primaria conozcan los criterios de alarma en la sintomatología del cáncer de colon, para evitar que la prueba de SOHi reduzca la petición de colonoscopia o la derivación a atención hospitalaria.