Influencia del entorno de la práctica enfermera y las características organizacionales en la estancia media y la morbimortalidad de los pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos de adultos de Madrid

Resumen

INTRODUCCIÓN A raíz del trabajo de McClure y cols. (1983) llevado a cabo en Estados Unidos en el que se preguntaban por qué tenían tanto éxito determinado hospitales en mantener a sus enfermeras, los denominados “Hospitales Magnéticos”, (HM) surgió un movimiento de estudio de la influencia del entorno y los factores enfermeros y cómo estos influían en los resultados de salud que se obtenían en los pacientes. Se ha observado que el entorno de la práctica, en relación con las características de la cultura organizacional de una institución, influye en la satisfacción profesional que tienen las enfermeras, el burnout y su cansancio por sobrecarga de trabajo. Se ha observado en la literatura una relación directa entre todos estos aspectos, relacionados con la calidad de los cuidados, y la satisfacción, resultados en salud y morbimortalidad asociada a la estancia hospitalaria de los pacientes. También para los hospitales estos resultados suponen un coste añadido con la consiguiente repercusión económica. Esta cuestión no está suficientemente explorada en nuestro ámbito, y menos aún en el particular contexto de las Unidades de Cuidados Críticos (UCC). Objetivo: Evaluar la influencia del entorno de trabajo percibido, de las características organizacionales de las instituciones y de la plantilla de enfermería en la morbimortalidad de los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Críticos, así como en los errores en la medicación, la estancia media y reingresos. MÉTODO Diseño: estudio multicéntrico ecológico transversal con componentes analíticos. Ámbito y población de estudio: 19 Unidades de Cuidados Críticos de adultos del Servicio Madrileño de Salud. La población de estudio estaba formada por todas las enfermeras que trabajaban en dichas unidades, en los diferentes turnos y que cumplían como criterio de inclusión llevar trabajando más de 3 meses en dichas unidades. En total participaron 420 enfermeras y los 1536 pacientes ingresados en el periodo de estudio. Variables e instrumentos de medida: se recogieron variables sociolaborales de las enfermeras participantes, así como su valoración del entorno de trabajo mediante la escala validada PES-NWI. Además se recogieron variables relacionadas con las características de los pacientes (edad, estancia media, reingresos, datos de infecciones nosocomiales, úlceras por presión, caídas, errores en la medicación y mortalidad) de la unidad (porcentaje de ocupación, ratio paciente/enfermera, ratio enfermera/cama, tipo de unidad y diagnóstico (GRD) más frecuente) y del hospital (nivel asistencial). Tratamiento y análisis de los datos: se llevó a cabo un análisis descriptivo y posteriormente un análisis bivariante y multivariante (regresión lineal y regresión de Poisson) multinivel (variable aleatoria: hospital) siendo las variables dependientes el valor del sumatorio crudo del PES-NWI, la estancia media, el número de úlceras por presión, el número de muertes y el número de infecciones del tracto urinario. Se ha trabajado con un valor de p ≤ 0,05 y se han calculado intervalos de confianza para un 95% de seguridad. El paquete estadístico utilizado ha sido STATA versión 12. RESULTADOS Participaron en el estudio 420 enfermeras con una media de edad de 36,44 años (DE: 7,40) y la mediana de antigüedad en el hospital 5,20 años [RIC: 3,8 – 10,3]. El 83,5% (n= 345) eran mujeres y el 46% (n= 189) tenían una edad comprendida entre los 31 y los 40 años. El 64,6% (n= 260) no tenían contrato fijo y el 75,5% (n= 311) tenían un turno de referencia. La puntuación cruda obtenida en el PES-NWI fue 68,51 puntos (DE: 15,78), incrementándose a 72,32 cuando se ajustaba por unidad y hospital (modelo vacío multinivel). La dimensión peor puntuada la Participación de la enfermera en los asuntos del centro con 16,32 (DE: 5,04). En relación a las unidades y hospitales participantes, 7 de ellas eras médicas (36,84%), 7 quirúrgicas (36,84%) y 5 polivalentes; pertenecientes a 6 hospitales de Segundo Nivel asistencial y 4 de Tercer Nivel. El modelo multivariante de regresión lineal multinivel para el sumatorio crudo del PES-NWI incluyó las variables: sexo (mujer coef.: 4,02), antigüedad en el hospital (coef.: -0,41), ratio enfermera/cama (coef.: 7,86), tipo de UCC (médicas, coef.: 20,43), GRD más frecuente (otras patologías coef.: 12,56) y nivel asistencial del hospital (segundo nivel, coef.: 28,93). En el modelo multivariante de regresión lineal multinivel para la variable dependiente sumatorio crudo del PES-NWI el CCI para la variable aleatoria hospital fue del 2,26%. En el modelo de regresión lineal múltiple multinivel para la variable dependiente estancia media permanecieron en el modelo las variables: “Dimensión de la plantilla y Adecuación de los recursos humanos” (coef.: -0,06), el porcentaje de ocupación (coef.: 0,09) y el tipo de UCC (quirúrgicas. Coef: -3,28; polivalentes, coef: -1,42). Al llevar a cabo un modelo de regresión lineal múltiple sin multinivel permanecieron las variables: turno rotatorio (coef.: 0,76), “Participación de la enfermera en los asuntos del centro” (coef.: -0,01), “Dimensión de la plantilla y Adecuación de los recursos humanos” (coef.: 0,02), la ratio enfermera/cama (coef.: 2,42), la rotación enfermo/cama (coef.: -0,83), el porcentaje de ocupación (coef.: 0,13),el tipo de UCC (quirúrgicas, coef: 0,15; polivalentes, coef: -0,81 ) y el GRD más frecuente (neurológico, coef: -1,86 ; cardiovascular, coef: -2,61 ; y otros coef:-1,03). El valor del CCI para la variable aleatoria hospital fue del 20,47%. El modelo multivariante de regresión de Poisson multinivel para la variable dependiente número de úlceras por presión ninguna variable de efectos fijos permaneció en el modelo, siendo el MIRR para la variable aleatoria hospital: 11,44. En el modelo multivariante de regresión de Poisson sin multinivel permanecieron las variables: En el modelo multivariante de regresión de Poisson sin multinivel permanecieron las variables: turno rotatorio (IRR: 1,86), relación laboral (interino, IRR: 0,68; eventual, IRR: 0,87 ), sumatorio crudo del PES-NWI (IRR: 0,98), porcentaje de ocupación (IRR: 1,02), tipo de UCC (quirúrgicas, IRR: 1,74; polivalentes, IRR: 3,28 ) y GRD más frecuente (cardiovasculares, IRR: 1,97; otras patologías, IRR: 0,71). El modelo multivariante de regresión de Poisson multinivel para la variable dependiente número de muertes incluyó las variables: ratio enfermera/cama (IRR: 9,12), rotación enfermo/cama (IRR: 0,72), porcentaje de ocupación (IRR: 1,01), tipo de UCC (quirúrgicas, IRR: 0,10 polivalentes, IRR: 0,04) y GRD más frecuente (neurológicas, IRR: 0,84; cardiovasculares, IRR: 16,97; otras patologías, IRR: 14,55). El MIRR para la variable aleatoria hospital fue 1. En el modelo de regresión de Poisson multivariante multinivel para la variable dependiente número de infecciones del tracto urinario permaneció la variable GRD más frecuente (cardiovasculares, IRR: 0,51 otras patologías, IRR: 0,41). Al llevar a cabo un modelo de regresión Poisson multivariante sin multinivel, permanecieron las variables: turno rotatorio (IRR: 0,47), sumatorio crudo PES-NWI (IRR: 0,99), ratio enfermera/cama (IRR: 3,85), porcentaje de ocupación (IRR: 1,05), GRD más frecuente (cardiovasculares, IRR: 0,34; otras patologías IRR: 3,23). El MIRR para la variable aleatoria hospital fue 13,89. CONCLUSIONES La percepción del entorno por parte de las enfermeras que trabajan en Cuidados Críticos es inferior a la que reflejan otros estudios a nivel internacional y muy similar a la que refiere la literatura nacional, valorando el entorno percibido como desfavorable de manera global y siendo las dimensiones “Participación de la enfermera en asuntos del centro” y “Dimensión de la plantilla y adecuación de los recursos humanos” las peor puntuadas. La percepción del entorno de la práctica por parte de las enfermeras que trabajan en las UCC es mejor en las mujeres y en aquellos profesionales con menor antigüedad en el hospital. Con respecto a variables organizacionales, la percepción es más positiva cuando aumenta la ratio enfermera/cama, en UCC médicas, en aquellas que el GRD más frecuente no es ni patologías cardiovasculares, neurológicas o respiratorias y en hospitales de Segundo Nivel. La estancia media de los pacientes será menor en aquellas UCC cuya percepción de la “Dimensión de la plantilla y adecuación de los recursos humanos” sea mejor considerada por las enfermeras. Respecto a las variables organizacionales la estancia será menor al disminuir el porcentaje de ocupación de la unidad y según el tipo de UCC (mayor estancia media en UCC médicas). Las UPP tienen un menor riesgo de aparición, según las características del entorno enfermero, en aquellas UCC donde las enfermeras perciban su entorno de trabajo como favorable, además de tener contrato interino o eventual con la institución y turnos fijos. Respecto a las variables organizacionales un menor porcentaje de ocupación se asociaba a menor número de UPP, así como en UCC médicas y cuando el GRD más frecuente son patologías respiratorias. Se producirá un menor número de muertes en aquellas UCC con mayores índices de rotación enfermo/cama y menores porcentajes de ocupación, que sean de tipo quirúrgico o polivalente y cuyo GRD más frecuente sean las patologías neurológicas. Las ITU tienen un menor riesgo de aparición, según las características del entorno enfermero, en aquellas UCC donde las enfermeras tengan turnos rotatorios y perciban su entorno de trabajo como favorable. Respecto a las variables organizacionales influye un menor porcentaje de ocupación y cuando el GRD más frecuente son patologías cardiovasculares.