Anestesia general en cirugía mayor ambulatoria odontológica con discapacitados intelectuales. Estudio prospectivo observacional

Resumen

I. RESUMEN INTRODUCCIÓN: El Servicio Extremeño de Salud, fue pionero a la hora de establecer un Programa de Atención Dental específico para Discapacitados Intelectuales (DI) para intentar resolver los problemas bucodentales en los DI, situación frecuente debido a la escasa higiene dental y falta de colaboración de los DI. OBJETIVOS: Valorar si las necesidades de sevoflurano en pacientes con DI son menores que en la población general, y ver si el grado de DI afecta a dichas necesidades. Correlacionar los test de predicción preoperatoria de vía aérea con la laringoscopia directa en pacientes con DI. Describir el empleo del monitor BIS en DI. Evaluar la seguridad de la técnica anestésica empleada. Calcular la incidencia de complicaciones intra y postoperatorias. Describir la escala de Aldrete modifica por Marshall para la cirugía mayor ambulatoria (CMA) como criterio de alta hospitalaria, adaptándola a los pacientes con DI. Evaluar el estado de los pacientes mediante encuesta telefónica al día siguiente. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo observacional de 79 pacientes ASA II-III con DI distribuidos den tres grupos: DI leves-moderados (DILM), DI graves (DIG) y DI muy graves (DIMG). Todos los pacientes recibieron anestesia general balanceada con sevoflurano, remifentanilo e intubación endotraqueal (IET) para mantener un BIS ente 40-60. El procedimiento se realizó en régimen ambulatorio. Se realizó una encuesta telefónica a las 24 horas para conocer el estado de los pacientes. El análisis estadístico incluyó t de Student, ANOVA, test U de Mann-Whitney, Prueba de Kruskal Wallis, prueba X2 de Pearson, estadístico de Spearman. RESULTADOS: Las necesidades de sevoflurano (sevoflurano tele-espiratorio) en la población con DI tuvieron un IC95% a los 8, 13 y 18 minutos en los DILM de 1,22 (0,98-1,462), 1,09 (0,814-1,377) y 1,047 (0,764-1,329), respectivamente. En el caso de los DIG fue de 1,47 (0,515-2,435), 0,996 (0,882-1,11) y 1,024 (0,89-1,157) a los 8, 13 y 18 minutos respectivamente. En el grupo de los DIMG fueron de 0,946 (0,813-1,08), 0,909 (0,818-0,99) y 0,907 (0,808-1,007), respectivamente. En los tres grupos de DI, los valores de sevoflurano tele-espiratorio a los 8, 13 y 18 minutos fueron menores a los valores existentes en la literatura para población no discapacitada (2,2 (1,692-1,908)), con un valor p<0,05. Estas diferencias permanecieron significativas en todos los tramos de edad, excepto en el intervalo de 50-59 años, incluso con la disminución de la CAM producida por la utilización de remifentanilo. Los predictores de vía aérea presentaron una sensibilidad, especificidad y valores predictivos diferentes que en la población no discapacitada. El test Mallampati presentó la mayor especificidad. El de mayor sensibilidad fue la distancia tiromentoniana. Los pacientes con mayor grado de DI tuvieron peor exploración de la vía aérea y peor laringoscopia directa. La monitorización de la profundidad anestésica (BIS) en DI se mostró igualmente eficaz que en la población sin discapacidad. La técnica anestésica empleada en el estudio fue estable desde el punto de vista hemodinámico, y segura para realizar en régimen de CMA. La incidencia de complicaciones intraoperatorias fue alta pero se resolvieron sin incidencias. El tiempo de estancia en URPA y la puntuación para cumplir criterios de alta en la Escala de Aldrete modificada por Marshall para la CMA, fueron mayores al de otros estudios. Ningún paciente tuvo que reingresar tras ser dado de alta. La mayoría de los pacientes tenían un estado excelente o bueno al día siguiente de la cirugía. CONCLUSIONES: Las necesidades de sevoflurano en la población con DI de nuestro estudio fueron menores que en la población no discapacitada y diferentes según el grado de DI. Mayor grado de DI conllevó peor exploración de vía aérea y peor laringoscopia directa. El BIS en pacientes con DI se mostró igualmente eficaz que en la población general. La técnica anestésica empleada en el estudio fue segura en términos de estabilidad hemodinámica y respiratoria y en régimen de CMA. La escala de Aldrete modificada por Marshall para CMA fue idónea para determinar el momento del alta del paciente. II. SUMMARY INTRODUCTION: The Extremadura Health Service was a pioneer in establishing a Specific Dental Care Programme for individuals suffering an Intellectual Disability (ID) in an attempt to solve their oral problems. Oral problems have proven to be an everyday situation due to poor dental hygiene and lack of collaboration from the intellectually disabled themselves. OBJECTIVES: Assess whether the needs of Sevoflurane in patients with ID are lower than in the general public and ascertain whether the degree of ID affects said needs. Correlate preoperative airway assessments with direct laryngoscopies in patients with ID. Describe the use of the BIS score in ID. Assess the safety of the anaesthetic technique used. Calculate the influence of intra and post-operative complications. Describe the Aldrete Scale modified by Marshall for day cases, as a criterion for discharge, adapting it to patients with ID. Assess patients’ condition via a telephone survey the next day. MATERIAL AND METHODS: Prospective observational study of 79 patients with ASA physical status II-III with ID and distributed into three groups: Mild ID (MID), moderate (MOID) and severe (SID). All the patients received a balanced general anaesthesia with Sevoflurane, Remifentanil and EI to maintain a BIS score between 40-60. The procedure was carried out on a day care basis. A telephone survey was conducted 24 hours after to learn about the patient’s condition. The statistical analysis included a Student t-test, ANOVA, Mann-Whitney U-Test, Kruskal-Wallis test, Pearson's chi-square test, Spearman statistical solutions. RESULTS: The needs of Sevoflurane (end-tidal expiratory sevoflurane) in population with ID had a CI95% at 8, 13 and 18 minutes in MID of 1.22 (0,98-1,462), 1.09 (0,814-1,377) and 1.047 (0,764-1,329), respectively. For MOID, it was 1.47 (0.515-2.435), 0.882-1.11 (0.996) and 1.024 (0.89-1.157) at minute 8, 13 and 18, respectively. In the SID group, it was 0.946 (0.813-1.08), 0.909 (0.818-0.99) and 0.907 (0.808-1.007), respectively. In the three ID groups, the end-tidal expiratory sevoflurane values at minute 8, 13 and 18 were lower than the values contained in the literature for non-disabled population (2.2 (1.692-1.908), with a value of p<0.05. These differences remained significant in all age brackets, except in the 50-59 years’ interval, even with the decline of the MAC produced by the use of Remifentanil. The airways predictors presented different sensitivity, specificity and predictive values than in the non-disabled population. The Mallampatti test presented the highest specificity. The one with greater sensitivity was the tiromentonian distance. Patients with a greater degree of ID had a worse examination of their airways and worse direct laryngoscopies. Monitoring the depth of anaesthesia (BIS) in ID proved to be equally efficient as in non-disabled population. The anaesthetic technique used in the study was stable from a haemodynamic viewpoint and safe for day case regimes. The impact of intraoperative complications was high, but they were overcome smoothly. The length of the stay at the Anaesthesia Recovery Unit and the score to meet discharge criteria in the Aldrete Scale modified by Marshall for day cases were higher than values obtained in other studies. No patient had to be readmitted after being discharged. Most patients were in an excellent or good condition the day after surgery. CONCLUSIONS: The needs of Sevoflurane in the population with ID in our study were less than the non-disabled population and different according to the degree of ID. A greater degree of ID entailed a worse examination of the airways and worse direct laryngoscopies. The BIS score in patients with ID proved to be equally effective as in the general public. The anaesthetic technique used in the study was safe in terms of haemodynamic and breathing stability and day cases regime. The Aldrete Scale modified by Marshall for day cases was ideal to determine when the patient was to be discharged.