Revisiones sistemáticas sobre la prevención primaria de eventos cardiovasculares y mortalidad

Resumen

Antecedentes Las enfermedades cardiovasculares (ECV) según cifras la Organización Mundial de la Salud (OMS), son el grupo de enfermedades más prevalentes y la principal causa de muerte en el mundo: representan el 30% de las defunciones, ocurriendo tres de cada cuatro en países con medios o bajos ingresos, afectando más a las mujeres que a los varones. Los factores de riesgo asociados, así como la naturaleza multifactorial de estos problemas de salud y su asociación con estilos de vida poco saludables, son bien conocidos: tabaquismo, dieta poco saludable y obesidad, inactividad física, presión arterial alta, diabetes y lípidos elevados, son algunos de ellos. Ante las elevadas cifras de prevalencia de ECV y las estimaciones de aumento de las mismas, a nivel mundial se plantea la intervención en esta área como una prioridad estratégica. Los focos de atención se centran en la actuación temprana basada en intervenciones no farmacológicas sobre estilos de vida saludables, y tratamientos farmacológicos allá donde se estiman necesarios. Hay una extensa bibliografía sobre la efectividad de intervenciones no farmacológicas en materia de salud cardiovascular, por lo que se hace necesario realizar un trabajo de síntesis que ofrezca una visión de conjunto sobre la efectividad de dichas intervenciones para la prevención primaria. Los tratamientos farmacológicos más extendidos para la prevención primaria son las estatinas. En los últimos años se han producido modificaciones en algunas guías de práctica clínica sobre la iniciación de tratamientos y sus posibles riesgos asociados, generando cierto debate al respecto. Resulta relevante ahondar en el estado actual de la cuestión, analizando la mejor evidencia disponible sobre la efectividad y riesgos asociados a este tipo de tratamientos. La OMS reconoce que la no adherencia contribuye a la disminución de la eficacia para tratamientos crónicos, relación que también ha sido estudiada con las estatinas. Es conocido que el grado de adherencia a las estatinas difiere bien si se trata de estudios observacionales o de ensayos clínicos, o si se trata de prevención primaria o secundaria. La relación no ha sido ampliamente estudiada en contextos reales ligados a prevención primaria. Por ello, es pertinente profundizar en torno al impacto de la adherencia al tratamiento con estatinas y la aparición de eventos cardiovasculares y/o mortalidad. El trabajo que se presenta forma parte de un proyecto más amplio titulado EPIC –CVD: Individualised CVD risk assessment: tailoring targeted and cost- effective approaches to Europe’s diverse populations financiado por 7th Framework programme on research, technological developmen and demostrattion de la Comisión Europea. Objetivos 1) Describir la efectividad de intervenciones no farmacológicas disponibles en la literatura en prevención primaria para la disminución de eventos cardiovasculares y mortalidad. 2) Determinar la efectividad del tratamiento con estatinas para la disminución de eventos cardiovasculares y mortalidad en pacientes sin historial de eventos cardiovasculares disponible en la literatura. 3) Estudiar la relación entre adherencia a tratamientos con estatinas, y la disminución de eventos cardiovasculares y mortalidad en prevención primaria, disponible en la literatura para pacientes sin historial previo. Métodos Para dar cobertura a los objetivos 1 y 2 se han realizado dos trabajos de revisión de revisiones o umbrella review consultando diferentes bases de datos (PubMed Health, Effective Health Care Programa AHRQ, McMaster University, Cochrane Plus) hasta Julio de 2017 y Octubre de 2014 respectivamente. Se incluyeron revisiones sistemáticas de ensayos clínicos. La calidad metodológica fue evaluada mediante la herramienta AMSTAR. En relación al objetivo 3, se consultaron las bases de PubMed y Tripdatabase, además de realizar una revisión manual de los artículos examinados, hasta Diciembre de 2016. Se seleccionaron estudios observacionales. La calidad metodológica fue evaluada mediante las Escalas Newcastle-Ottawa para cohortes y casos y controles. En los tres casos, la población a estudio fueron personas adultas sin historial previo de ECV. Se excluyeron aquellos estudios realizados en poblaciones con problemas de salud específicos. Las extracciones de la información fueron realizadas de manera independiente por dos investigadores, triangulando las discrepancias con un tercer investigador. Resultados En relación al primer objetivo, tras el cribado de las referencias arrojadas por la búsqueda, se incluyeron en la síntesis final 24 revisiones, de las cuales 13 informan sobre los resultados de interés. La temática de las intervenciones recopiladas ha sido variada. De las incluidas, cuatro intervenciones encuentran significación estadística de la reducción del riesgo de ECV o mortalidad: suplementos de vitamina D, incremento del consumo de ácidos grasos omega 3, Qigong y “counselling” o educación para la modificación de factores de riesgo cardiovascular. Para el segundo objetivo, seis revisiones cumplían con los criterios de inclusión, de las cuales, una de ellas, publicada en 2013 y elaborada por Cochrane Heart Group, fue considerada como la más actualizada, de mayor calidad metodológica y la que mejor respondía a la pregunta de investigación formulada. Esta revisión estimaba que el RR de mortalidad de las estatinas versus placebo es de 0.86 (IC 95% 0.79-0.94) y para eventos cardiovasculares, un RR de 0.65 (IC 95% 0.58-0.73). Las estatinas se asociaron a un mayor riesgo de padecer diabetes y problemas renales. En cuanto al tercer objetivo, se incluyeron un total de 17 estudios en la síntesis cualitativa. En tres estudios (317.603 participantes) que evaluaron la enfermedad isquémica del corazón, se obtuvo una reducción del riesgo del 18% (IC 95% 14-22%, I2 = 0%); para los resultados agrupados en ECV a partir de dos estudios (131.477 participantes), la reducción del riesgo fue del 47% (IC 95% 36-56%, I2 = 84,7%) con un estudio que mostraba una mayor reducción que el otro; para los eventos cerebrovasculares, dos estudios (155.726 participantes) mostraron una reducción del riesgo del 26% (IC 95% 18-34% I2 = 0%), y para mortalidad calculada a partir de dos estudios (155 726 participantes), la reducción del riesgo fue del 49% (IC 95% 39-57% I2 = 62,4%). En otros cuatro estudios (147.859 participantes) compararon pacientes del grupo de mejor adherencia con el resto. La reducción del riesgo para ECV fue del 22% (IC 95% 6-27%, I2 = 0). Conclusiones Con esta investigación se ha ofrecido, por un lado, una visión panorámica en torno a la efectividad en prevención primaria de eventos cardiovasculares y mortalidad a partir de intervenciones no farmacológicas, y por otro, sobre fármacos del grupo de las estatinas, y el estudio de la relación de la adherencia a dichos tratamientos con la prevención de eventos. En relación a la efectividad de las intervenciones no farmacológicas, son cuatro las que muestran resultados significativos. Se requiere de investigación de mayor calidad metodológica de los ensayos clínicos incluidos en las revisiones analizadas y un seguimiento más largo de las intervenciones. Por otro lado, los tratamientos con estatinas se muestran altamente efectivos en la reducción del riesgo de padecer ECV y mortalidad, aunque a largo plazo, algunos trabajos apuntan a una posible elevación del riesgo a padecer diabetes y problemas renales. Dichos tratamientos deben ser considerados como un complemento, junto a unos hábitos de vida saludables. La adherencia al tratamiento con estatinas se muestra como un elemento clave en la prevención primaria. La estandarización de las medidas de adherencia al tratamiento mejoraría la comparabilidad entre los estudios La adherencia de los pacientes en el mundo real no se suele monitorizar ni evaluar con la misma facilidad y frecuencia que en los ensayos clínicos. Así, los resultados de esta revisión sugieren que los ensayos clínicos pueden elevar las cifras sobre los beneficios de las estatinas.