Influencia de la posición ápico-coronal del microgap y de la rugosidad de la superficie del cuello de los implantes con cambio de plataforma en la remodelación ósea y en los tejidos blandos periimplantarios

Resumen

Introducción Se han descrito numerosos factores que pueden contribuir a la reabsorción ósea alrededor de implantes convencionales de dos piezas, entre los que destacan la localización del microgap y la rugosidad de la superficie del cuello del implante. Respecto a la posición del microgap, algunas investigaciones han señalado que una localización más apical de este se asocia con un mayor infiltrado inflamatorio y con una pérdida ósea concomitante. Sin embargo, en los últimos años, los estudios sobre implantes con cambio de plataforma (CP) han mostrado resultados contradictorios acerca de la influencia de la interfase implante-pilar sobre la pérdida de hueso marginal. En cuanto a la rugosidad de la superficie del cuello del implante, mientras varios estudios han señalado que el primer contacto hueso-implante depende de la localización del borde rugosoliso con respecto a la cresta alveolar, en otros se ha observado la presencia de hueso por encima del hombro en implantes con CP colocados subcrestalmente. Por lo tanto, no está claro si la rugosidad de la superficie del cuello del implante podría influir en la remodelación ósea periimplantaria. Objetivos Los objetivos principales de esta tesis fueron tres, los cuales se abordaron en dos estudios separados. En el primer estudio el objetivo fue el de evaluar, a través de una revisión sistemática, el efecto del posicionamiento subcrestal de los implantes con CP en comparación con una posición paracrestal en la remodelación ósea y en los tejidos blandos periimplantarios. El segundo de los estudios fue diseñado con un doble objetivo. En primer lugar, se evaluó en un modelo animal la remodelación ósea y los tejidos blandos periimplantarios —en términos de resultados histométricos, número de células inflamatorias, orientación de las fibras de colágeno y posición clínica del margen de tejido blando— alrededor de implantes con CP con y sin cuello mecanizado colocados a diferentes niveles en relación a la cresta ósea. Además, el segundo de los objetivos de este estudio fue el de evaluar el efecto de las dimensiones iniciales de los tejidos duros y blandos en el nivel óseo marginal y crestal. Material y métodos Estudio 1: Se realizó una búsqueda manual y electrónica (MEDLINE —a través de Pubmed— y Registro Central de Cochrane de Ensayos Clínicos Controlados) de estudios animales y humanos publicados hasta diciembre de 2016. La variable de resultado primaria fue el nivel óseo marginal, mientras que las secundarias fueron el nivel óseo crestal y las dimensiones del tejido blando (la barrera epitelial, el tejido conectivo y la altura de la mucosa periimplantaria). De cada estudio se extrajeron las medias y las desviaciones estándar de todas las variables de resultado —primaria y secundarias—, que sirvieron para calcular las diferencias de medias ponderadas (DMP) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Estudio 2: Se extrajeron todos los premolares mandibulares y los primeros molares en cinco perros. A los 6 meses, se colocaron aleatoriamente seis implantes con CP con y sin cuello mecanizado (implantes MACH y GBAE, respectivamente) en cada hemimandíbula, situando la interfase implante-pilar en una posición supracrestal (+ 1.5 mm), paracrestal o subcrestal (-1.5 mm). Los pilares de cicatrización fueron desconectados y reconectados a las 12, 14, 16 y 18 semanas después de la colocación de los implantes. Tras 6 meses de cicatrización, los animales fueron sacrificados y se obtuvieron secciones en el plano vestíbulo-lingual y mesio-distal, las cuales fueron procesadas para la evaluación histomorfométrica. Se registraron parámetros clínicos y se realizaron radiografías periapicales el día de la colocación de los implantes, a los 2 meses, en cada desconexión y reconexión de los pilares y en el sacrificio. Resultados Estudio 1: Se incluyeron 14 publicaciones (7 estudios humanos y 7 animales). Los resultados del metanálisis demostraron que los implantes subcrestales, en comparación con los implantes colocados en una posición paracrestal, presentaron menos cambios en el nivel óseo marginal (estudios humanos: DMP = -0.18 mm; IC del 95% = -1.31 a 0.95; P = 0.75; estudios animales: DMP = -0.45 mm; IC del 95% = -0.66 a -0.24; P <0.001). No obstante, estas diferencias sólo fueron estadísticamente significativas en los estudios animales. Además, el nivel de la cresta ósea se localizó en una posición más coronal en los implantes subcrestales con respecto al hombro (DMP = -1.09 mm; IC del 95% = -1.43 a -0.75; P <0.001). Las dimensiones de la mucosa periimplantaria, evaluadas en los estudios animales, parecieron estar afectadas por el posicionamiento del microgap y fueron mayores en los implantes colocados en una posición subcrestal que en los paracrestales (DMP = 0.60 mm; IC del 95% = 0.26 a 0.95; P <0.001). Mientras que la longitud del epitelio fue significativamente mayor en los implantes colocados en una posición subcrestal (DMP = 0.39 mm; IC del 95% = 0.19 a 0.58; P <0.001), no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la longitud del tejido conectivo (DMP = 0.17 mm; IC del 95% = -0.03 a 0.36; P = 0.10). Estudio 2: En relación a los cambios en el nivel de hueso crestal desde la colocación del implante hasta los 6 meses (variable de resultado primaria en el análisis radiográfico), no se observaron diferencias significativas entre los implantes MACH y GBAE, excepto en aquellos colocados en una posición paracrestal (P = 0.039). Sin embargo, el análisis de regresión multivariado no reveló diferencias significativas entre los dos tipos de implantes (MACH y GBAE) en ninguna de las posiciones evaluadas (supracrestal: ß = -0.08; P = 0.451; paracrestal: ß = -0.05; P = 0.499 y subcrestal: ß = -0.13; P = 0.189). En cuanto a la pérdida ósea neta (NET – variable de resultado primaria en el análisis histométrico), esta fue mayor en los implantes MACH que en los GBAE. Sin embargo, estas diferencias no alcanzaron la significación estadística. En general, tampoco se observaron diferencias significativas entre los implantes MACH y GBAE con respecto a los tejidos blandos periimplantarios. Al analizar las correlaciones entre las diferentes variables, se observó una relación lineal negativa entre el grosor vertical del tejido blando y la pérdida ósea marginal en el aspecto vestibular. Conclusiones Los resultados de la revisión sistemática sugieren que los implantes colocados en una posición subcrestal presentan menos cambios en el nivel óseo marginal en comparación con los implantes colocados paracrestalmente. Además, la localización del microgap parece influir en las dimensiones de los tejidos blandos periimplantarios. No obstante, los resultados de la presente revisión sistemática deben interpretarse con cautela ya que los datos se extrajeron principalmente de los estudios animales. En general, los resultados del estudio animal indicaron que la rugosidad del cuello del implante no parece influir en los cambios en el nivel de hueso crestal ni en los tejidos blandos periimplantarios alrededor de implantes con CP colocados a diferentes niveles en relación a la cresta ósea. Finalmente, se observó que el grosor vertical inicial de tejido blando parece tener una influencia significativa en el nivel de hueso marginal. SUMMARY Introduction Several factors can contribute to crestal bone resorption around conventional two-piece implants. The gap between the implant and abutment has been considered to be one of the major factors affecting crestal bone remodeling. In this sense, some investigations reported that the most apical location of microgap was associated with greater inflammatory infiltrate and concomitant bone loss. In recent years, studies using platform-switching (PS) implants showed conflicting results about the influence of the implant-abutment interface on marginal bone loss. Regarding the surface treatment of the implant neck, several investigations showed that the first bone-to-implant contact is dependent on the location of the rough-smooth border with respect to the alveolar crest. Conversely, some authors observed bone over the implant shoulder when PS implants with a smooth collar were placed subcrestally. Therefore, it remains unclear whether surface treatment of the implant neck could influence on the peri-implant bone remodeling. Objectives The objectives of this research were to systematically review the effect of subcrestal implant placement compared to equicrestal position on hard and soft tissues around dental implants with platform switch (Study 1) and to evaluate bone remodeling and peri-implant soft tissues (in terms of soft tissue dimensions, number of inflammatory cells, and collagen fiber orientation) around PS implants with and without a machined collar placed at different levels in relation to crestal bone in a canine model (Study 2). Furthermore, the effect of initial hard and soft tissue dimensions on marginal and crestal bone level (MBL and CBL, respectively) was assessed (Study 2). Material and methods Study 1: A manual and electronic search (National Library of Medicine and Cochrane Central Register of Controlled Trials) was performed for animal and human studies published up to December 2016. Primary outcome variable was MBL and secondary outcomes were: CBL and soft tissue dimensions (barrier epithelium, connective tissue –CT, and peri-implant mucosa height – PMH). For primary and secondary outcomes, data reporting mean values and their standard deviations of each study were extracted and weighted mean differences (WMDs) and 95% confidence intervals (95% CI) were calculated. Study 2: All mandibular premolars and the first molars were extracted in five dogs. At 6 months, six PS implants with and without a machined neck (MACH and GBAE implants, respectively) were randomly inserted in each hemimandible positioning the implant-abutment interface in either a supracrestal (+1.5mm), equicrestal, or subcrestal (-1.5mm) position and healing abutments were connected. The implant abutments were dis/reconnected at 12, 14, 16, and 18 weeks after implant placement. After 6 months of healing, animals were sacrificed and ground sections were obtained and processed for histomorphometric assessment. Clinical parameters and periapical X-rays were registered at the day of implant placement, at 2 months, at every abutment dis/reconnection, and at sacrifice. Results Study 1: A total of 14 publications were included (7 human studies and 7 animal investigations). The results from the meta analyses have shown that subcrestal implants, when compared to implants placed in an equicrestal position, exhibited less MBL changes (human studies: WMD = -0.18; 95% CI = -1.31 to 0.95; P = 0.75; animal studies: WMD = -0.45; 95% CI = -0.66 to -0.24; P <0.001); however, significant differences were only observed in animal studies. Furthermore, the CBL was located at a more coronal position in subcrestal implants with respect to the implant shoulder in subcrestal implants (WMD = -1.09 mm; 95% CI = -1.43 to -0.75; P < 0.001). The results from the animal studies showed that the dimensions of the PMH seem to be affected by the positioning of the microgap and were greater at implants placed in a subcrestal position than those inserted equicrestally (WMD=0.60 mm; 95% CI = 0.26 to 0.95; P < 0.001). While the length of the barrier epithelium was significantly greater in implants placed in a subcrestal position (WMD = 0.39 mm; 95% CI = 0.19 to 0.58; P < 0.001), no statistical significant differences were observed between equicrestal and subcrestal implant positioning for the connective tissue length (WMD = 0.17 mm; 95% CI = -0.03 to 0.36; P = 0.10). Study 2: When crestal bone changes from implant placement to 6 months (primary outcome for the radiographic analysis) were compared between MACH and GBAE groups, no significant differences were encountered except for implants placed in an equicrestal position (P = 0.039). However, the multivariable regression analysis revealed no significant differences between MACH and GBAE implants placed in a supracrestal (ß = -0.08; P = 0.451), equicrestal (ß = -0.05; P = 0.499), and subcrestal (ß = -0.13; P = 0.189) position. Furthermore, MACH implants tended to be associated with greater net bone loss (NET: primary outcome for the histometric analysis) than GBAE implants. However, these differences failed to reach statistical significance. In general, no significant differences were observed between MACH and GBAE implants regarding peri-implant soft tissues. When analyzing the correlations between the different variables, there was a significant correlation between vertical soft tissue thickness and the peri-implant bone resorption at the buccal side. Conclusions This systematic review suggests that implants placed in a subcrestal position have less MBL changes when compared to implants placed equicrestally. Furthermore, the location of the microgap seems to have an influence on the dimensions of peri-implant soft tissues. However, the data were extracted mainly from animal studies and the results of the current review should be interpreted with caution. In general, the results of the animal study indicated that the surface treatment of the implant neck does not seem to have an influence on crestal bone changes and peri-implant soft tissues around PS implants with and without a machined collar. Finally, initial vertical soft tissue thickness may have a significant influence on MBL around PS implants placed at different levels in relation to crestal bone.