Perfil y evolución de pacientes de edad avanzada con enfermedades crónicas ingresados en una unidad de subagudos

Resumen

Introducció Les unitats de subaguts (US) van ser creades amb l’objectiu de procurar una atenció integrada i menys tecnològica a persones d’edat avançada, fràgils i/o pluripatològiques, en moments de malaltia aguda o descompensacions clíniques, evitant ingressos a hospitals d’aguts i ajudant a descongestionar les urgències en moments crítics. Dins la US, entre les diverses complicacions dels pacients ingressats destaca el delírium, no només per la seva alta incidència, sinó també pel fort impacte negatiu en la salut d’aquests pacients, esdevenint per tant una de les greus complicacions observades en l’evolució clínica dels pacients subaguts. És per aquest motiu que aquest treball té un doble objectiu: primer, obtenir una imatge detallada de les unitats de subaguts (perfil de pacients ingressats i resultats obtinguts); segon, augmentar el coneixement del delírium en aquesta població poc estudiada. Metodologia Estudi de cohort prospectiu d’observació de pacients consecutius ingressats a la unitat de subaguts del Parc Sanitari Pere Virgili (Barcelona), entre 2012 i 2016. Es realitza una valoració geriàtrica integral (VGI) a tots els pacients i es registren els seus resultats clínics i funcionals a l’alta hospitalària, i reingrés a 30 dies post-alta. La primera part del treball se centra en l’estudi del perfil i resultats dels pacients ingressats a la US; la segona part analitza l’impacte del delírium (prevalença, subtipus motors, mortalitat, pèrdua funcional i resultats assistencials) sobre aquests pacients. Addicionalment, al final de la segona part s’incorpora un sub-estudi, basat sobre una cohort multi-cèntrica internacional, realitzat fora de l’àmbit de la unitat de subaguts, que té com a objectiu millorar el diagnòstic de delírium en pacients amb demència. Resultats Entre 2012 i 2016 van ingressar 1477 pacients, amb una edat mitjana de 85,6 anys, majoritàriament dones (62,6%). El 89,6% van ingressar directament des dels serveis d’urgències hospitalàries. La VGI mostra una dependència funcional moderada (Barthel previ de 57,8), alta comorbiditat (Charlson=2,7), alta prevalença de diabetis mellitus (33,1%), de demència (41,6%) i de polifarmàcia (8,5 fàrmacs per pacient). Després d’una estada hospitalària mitjana de 10 dies, el 75% de pacients retorna al domicili habitual, el 13,1% precisa ingrés a convalescència o llarga estada, el 3,9% és ingressat a l’hospital d’aguts i el 6,9% és èxitus. El 16,4% reingressa durant els 30 dies post-alta. Tot i la major complexitat dels pacients identificats com Pacients Crònics Complexos o amb Malaltia Crònica Avançada (PCC/MACA), els resultats durant l’ingrés a la US són similars a pacients amb menor complexitat. En canvi, als 30 dies post-alta, presenten major mortalitat (15,4% vs 8 %; p=0,010) i més reingressos (18,7% vs 10,5%; p=0,014). De cara a optimitzar la selecció de pacients tributaris d’ingrés a la US, puntuacions altes en l’escala ISAR prediuen pitjors resultats a l’alta hospitalària (AUC=0.65). En relació al delírium, la seva prevalença va ser del 38,7%, augmentant fins al 65,1% entre els pacients amb demència prèvia. Desenvolupar delírium va comportar major mortalitat i menor retorn al domicili habitual, juntament amb un pitjor resultat funcional, conseqüència també observada en el delírium superposat a demència (DSD). El delírium hiperactiu va ser el més freqüent (40,6%), seguit de mixt (31%) i del hipoactiu (25,9%). El subtipus hipoactiu, més freqüent entre els més vulnerables, es va associar a pitjors resultats clínics i funcionals. En el sub-estudi realitzat fora de l’àmbit de subaguts, la valoració d’aspectes motors mitjançant l’escala Hierarchical Assessment of Balance and Mobility (HABAM) pot ajudar a millorar la identificació i diagnòstic del DSD. Conclusions Els pacients que ingressen a la unitat de subaguts conformen una població molt envellida, amb important comorbiditat, alta prevalença de demència i dependència funcional moderada. Tot i la alta complexitat que suposa l’abordatge d’aquestes persones, a l’alta hospitalària s’aconsegueix que la majoria de pacients retornin al seu domicili habitual. Per altra banda, la alta prevalença de delírium en aquests pacients (39%) ha permès determinar un alt impacte del delírium no només a nivell de resultats assistencials (augment de mortalitat, menor retorn al domicili), sinó també el seu impacte negatiu en la seva trajectòria funcional. Com conclusió global d’aquest treball, els resultats indiquen que les unitats de subaguts són un recurs útil en l’abordatge d’aquests pacients i proporcionen una atenció sanitària adequada. En aquestes unitats, la implementació de plans estratègics i proactius de prevenció del delírium representa una prioritat.