Análisis de la suspensión del tratamiento inmunosupresor en las uveítis no infecciosas

Resumen

INTRODUCCIÓN: Las uveítis crónicas no infecciosas con frecuencia requieren una aproximación terapéutica a largo plazo, en la que los diferentes fármacos inmusupresores o inmunomoduladores tienen un papel importante para controlar la inflamación y evitar las complicaciones. Aunque es bien conocida la eficacia y los beneficios de los distintos agentes inmunosupresores en estas patologías, sin embargo no disponemos en la actualidad de protocolos basados en la evidencia científica que nos permitan saber cuánto tiempo hay que mantenerlos, ni cuándo interrumpirlos. Por ello, el motivo de este trabajo es describir las características clínicas de los pacientes con uveítis no infecciosas, sin actividad inflamatoria, a los que se les suspende el tratamiento inmunosupresor; y establecer qué pacientes podrían beneficiarse de esta aproximación. OBJETIVOS: El objetivo principal de este trabajo es evaluar el tiempo libre sin actividad inflamatoria ocular tras la retirada del tratamiento inmunosupresor. Como objetivos secundarios evaluamos las características epidemiológicas y clínicas, la distribución de los diferentes inmunosupresores utilizados y analizamos tanto los casos de recidiva tras la interrupción del tratamiento inmunosupresor, como la necesidad de reintroducción del mismo. PACIENTES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio multicéntrico de cohortes retrospectivo en pacientes con diagnóstico de uveítis no infecciosas a los que, tras dos o más años de inactividad ocular y extraocular, se les suspendió el tratamiento inmunosupresor. Se registraron las características demográficas, el diagnóstico etiológico, la localización anatómica y lateralidad del cuadro, la agudeza visual al inicio y fin del estudio y los inmunosupresores utilizados. Se definió uveítis inactiva a la presencia de celularidad grado 0 tanto en cámara anterior como en vítreo, así como la ausencia de signos de inflamación activa (infiltrados retinianos, coroideos y vasculitis y/o papilitis con fuga angiográfica). Se utilizó un modelo de regresión de Cox para estudiar los posibles factores relacionados con la velocidad de aparición de recidivas y un modelo de regresión logística para el análisis de los factores relacionados con la reintroducción de los inmunosupresores en las recidivas. Se han considerado resultados estadísticamente significativos cuando la p<0,05. RESULTADOS: Analizamos 48 pacientes con una media de edad al inicio del tratamiento inmunosupresor de 39,3 años (±16 años). La distribución según la localización anatómica anterior, intermedia, posterior o panuveítis fue del 10,4%, 14,6%, 43,8% y 31,3% respectivamente. El 85,4% eran bilaterales. Los principales diagnósticos etiológicos fueron las uveítis idiopáticas (27,1%), seguidas de la enfermedad de Behçet (20,8%). En el 56,3% de los casos se utilizó un único inmunosupresor. La ciclosporina fue el inmunosupresor más frecuentemente empleado (72,9%) y metotrexato el más utilizado en monoterapia (83,3%). El tratamiento combinado sólo se administró a pacientes con uveítis posteriores y panuveítis. La duración media del tratamiento inmunosupresor fue de 6,9 años (±5,7años). El porcentaje de recidiva total y ocular fue del 37,5% y 31,25% respectivamente. La duración media del seguimiento tras la suspensión del tratamiento fue de 4,3 años (±4,5 años), siendo mayor de 1 año en el 77,1%. Encontramos que el 75% de los pacientes se mantiene libre de recidiva al menos 27 meses y el 25% a los 14,5 años. La administración de dos o más inmunosupresores resultó ser un factor de riesgo tanto para la recidiva (p=0,048), como para la reintroducción del tratamiento inmunosupresor tras ella (p=0,008), que se realizó en el 38,9% de las recidivas oculares. Las agudezas visuales no sufrieron variación en el 80,3% de los que no recidivaron y en el 78,57% de las recidivas. CONCLUSIONES: Las características de los pacientes incluidos en nuestro estudio, así como el tratamiento inmunosupresor administrado son similares a lo ya descrito en la literatura sobre las uveítis no infecciosas. Estos pacientes, en ausencia de actividad inflamatoria ocular durante al menos dos años, pueden beneficiarse de la suspensión del tratamiento inmunosupresor. Ni la suspensión del tratamiento inmunosupresor, ni la aparición de recidiva en el tiempo, suponen un riesgo visual. Consiguiéndose como medida de la seguridad de la interrupción, unos porcentajes de pérdida visual bajos y similares en los que recidivaron frente a los que no. Sin embargo, la administración de dos o más inmunosupresores supone un factor de riesgo para la aparición de recidiva, así como para la reintroducción del tratamiento inmunosupresor tras la misma. Otros posibles factores relacionados con la recidiva a tener en cuenta en futuros estudios serían: la edad al inicio del tratamiento, la localización posterior de la uveítis, el tiempo de evolución de la misma y la administración combinada de inmunosupresores. INTRODUCTION: Noninfectious chronic uveitis often require long-term therapeutic approach which involves different immunosuppressive or immunomodulatory drugs. The latter play a key role in controlling inflammation and avoiding complications. Although the efficacy and benefits of the different immunosuppressive agents in these pathologies are well understood, we currently lack protocols based on scientific evidence that allow us to establish for how long we should keep the treatment or when to interrupt it. Therefore, the purpose of this study is to describe the clinical characteristics of patients with noninfectious uveitis, without inflammatory activity, to whom immunosuppressive treatment is interrupted and establish which patients could benefit from this approach. OBJECTIVES: The main aim of this study is to evaluate the free time without ocular inflammatory activity after discontinuation of immunosuppressive treatment. Further objectives included evaluating the epidemiological and clinical characteristics, the distribution of the different immunosuppressants used, and the analysis of not only the relapses after discontinuation of immunosuppressive therapy but also the need for its reintroduction. PATIENTS AND METHODS: We performed a multicentric retrospective cohort study in patients with noninfectious uveitis to whom immunosuppressive therapy was withdrawn, after two or more years of ocular and extraocular inactivity. A number of parameters were recorded: demographic characteristics, etiological diagnosis, anatomical location and laterality, visual acuity at the beginning and end of the study and the immunosuppressive drugs employed. Inactive uveitis was defined as cellularity grade 0 in both the anterior chamber and vitreous, as well as the absence of active inflammation signs (retinal and choroid infiltrates, vasculitis and/or papillitis with angiographic leakage). We employed a Cox regression model to study possible factors related to the rate of recurrence and a logistic regression model to analize factors related to the reintroduction of immunosuppressants in relapses. Statistically significant results were considered when p value <0.05. RESULTS: We analyzed 48 patients with an average age of 39,3 years (±16 years) at the beginning of immunosuppressive treatment. The distribution according to the anterior, intermediate, posterior or panuveitis anatomic location was 10.4%, 14.6%, 43.8% and 31.3% respectively. 85.4% were bilateral. The main etiological diagnoses were idiopathic uveitis (27.1%), followed by Behçet's disease (20.8%). In 56.3% of the cases, a single immunosuppressant was used. Cyclosporine was the immunosuppressant most frequently used (72.9%) and methotrexate the most used in monotherapy (83.3%). Combination therapy was only used in patients with posterior uveitis and panuveitis. The mean duration of immunosuppressive treatment was 6.9 years (± 5.7 years). The percentage of total and ocular recurrence was 37.5% and 31.25%, respectively. The average of follow-up after discontinuation of treatment was 4.3 years (± 4.5 years), being greater than 1 year in 77.1%.We observed that 75% remained free from relapse for at least 27 months and 25% for even 14,5 years. Administration of two or more immunosuppressants was detected to be a statistically significant risk factor for relapse (p = 0.048), as well as for reintroduction of treatment after relapse (p = 0.008), the latter being performed in 38.9% of ocular recurrences. Visual acuity remained at least stable in 80.3% of those who did not relapse and in 78.57% of relapses. CONCLUSIONS: The characteristics of the patients included in our study, as well as the immunosuppressive treatment administered, are similar to what has already been described in the literature regarding noninfectious uveitis. In the absence of ocular inflammatory activity for at least two years, these patients may benefit from the discontinuation of immunosuppressive treatment. Neither the interruption of the immunosuppressive treatment, nor the recurrence of the disease, represents a visual risk. Low rates of visual loss in relapses, similar to those who continue in remission, are considered a measure of the safety of interruption. However, the administration of two or more immunosuppressants represents a risk factor for relapses, as well as for the reintroduction of immunosuppresive treatment after the former. Other possible factors related to relapse to be considered in future studies would be: age at onset of treatment, posterior location of uveitis, the stage of development of the disease and the administration of combined immunosuppressants.