Nevus de coroidesEstudio y evaluación del diagnóstico con pruebas de imagen

Resumen

INTRODUCIÓN El nevus de coroides es el tumor intraocular más frecuente y al ser asintomático su diagnóstico se realiza generalmente durante la exploración clínica rutinaria de fondo de ojo. A pesar de ser una entidad reconocida por la mayoría de los oftalmólogos sigue siendo en la actualidad la lesión que con mayor frecuencia se confunde con el melanoma de coroides. Por ello es primordial conocer los métodos diagnósticos que pueden ayudar en el reconocimiento de un nevus de coroides. El nevus de coroides se considera una lesión estable y benigna aunque se ha descrito aumento de tamaño sin signos de malignización hasta en 31% de las lesiones. Los cambios en su superficie se deben a la presencia de drusas, desprendimiento seroso, alteraciones atróficas de EP y neovascularización coroidea. Estas alteraciones pueden producir pérdida de agudeza visual. Ante la presencia de una lesión pigmentada en coroides es importante conocer las características básicas que diferencian una lesión benigna de un nevus con riesgo de crecimiento. El seguimiento periódico de estas lesiones en relación con el tamaño, altura y cambios en las las estructuras adyacentes va a ser imprescindible para confirmar la presencia de un nevus o sospechar el riesgo de transformación maligna. Aunque se considera que los melanomas malignos de coroides pueden surgir “de novo”, existe el riesgo de que un nevus coroideo puede transformarse con el tiempo en melanoma. Singh y col estimando que todos los melanomas se originan en nevus encuentran que en la población blanca de Estados Unidos solo 1/8.845 nevus van a originar un melanoma. El crecimiento de una lesión melánica es un indicador de malignidad y una lesión coroidea que ha crecido es más fácil que sea un melanoma que un nevus. A mayor tamaño de la lesión mayor va a ser el riesgo de metástasis. Se han descrito factores de riesgo que nos ayudan a identificar las lesiones susceptibles de crecimiento: Tamaño del tumor, presencia de liquido subretiniano, síntomas, pigmento naranja sobre la lesión, márgenes de la lesión cerca del nervio óptico, sombra coroidea, ausencia de halo névico y ausencia de drusas. MATERIAL Y METODOS Hemos realizado un estudio observacional, retrospectivo y no comparativo de un total de 497 lesiones melanocíticas coroideas correspondientes a 470 ojos en 457 pacientes diagnosticados entre Noviembre de 1997 y Diciembre del 2015 en nuestro centro. (Hospital Universitario Fundación Alcorcón). Se incluyen todos los pacientes independientemente de la edad, que presentan una lesión melanocítica coroidea durante la exploración de fondo de ojo con dilatación de pupila a los que se les ha podido realizar pruebas de imagen. A partir del diagnóstico inicial se pauta la revisión al mes, 3 meses, 6 meses y anuales. En cada una de las revisiones se realizan las pruebas de imagen. Las lesiones melanocíticas con factores de riesgo son revisadas en los primeros años cada 3 ó 6 meses. Se estudia de forma independiente cada paciente para determinar las características demográficas. Dentro de los pacientes se incluye de forma independiente cada uno de los ojos afectados y cada una de las lesiones para la descripción de las características morfológicas y los factores de riesgo de cada lesión. Para cada lesión se realiza - Retinografía en color (RC) y con filtro rojo (FR) y filtro verde (FV). - Autofluorescencia a partir del 2010 (AF) - Tomografía de coherencia óptica a partir del 2005 (OCT ) - Angiografía fluoresceínica si fuera necesario (AFG) - Angiografía con Verde Indocianina si fuera necesario. (ICGA) - Ecografía si la lesión presenta algún grado de elevación Se utilizan criterios de calidad (cualitativos) para valorar la eficacia de cada una de las técnicas de imagen para valorar los límites de la lesión, presencia de drusas, pigmento naranja, líquido subretiniano (LSR) y alteraciones del epitelio pigmentario (EP). Estos criterios son : no visible, pobre, moderado y bueno. Se realiza estudio de concordancia entre las diferentes técnicas para valorar la mas eficaz. Se realiza un estudio de las lesiones que han crecido basado en los cambios en la medida de la superficie y del diámetro máximo en la primera y última visita, estudio simultaneo de imágenes de retina y método de sustracción. Con estos datos hemos estudiado el riesgo relativo de crecimiento para cada uno de los factores de riesgo obtenido a partir de nuestras lesiones. Hemos estudiado las características de nuestras lesiones en relación a los cambios en la superficie (drusas, tamaño de las drusas, pigmento naranja, liquido subretiniano, halo névico, alteraciones de epitelio pigmentario y neovascularización coroidea asociada al nevus), color, tamaño, forma, localización, y estudio independiente de los factores de riesgo: Con ello hemos obtenido unas características de las lesiones melanocíticas coroideas benignas de nuestro estudio y se han comparado con estudios similares realizados en otros países. Como variables secundarias hemos estudiado la prevalencia, edad, sexo, seguimiento, patología sistémica y patología ocular asociada. Estos datos se han comparado con estudios similares. RESULTADOS Y DISCUSION 1. Datos demográficos y clínicos Hemos obtenido una prevalencia del 2,66% en el total de 20872 pacientes revisados en la unidad de retina. Esta prevalencia esta disminuida al ser un estudio observacional retrospectivo y no estar considerados las lesiones con criterios de exclusión. La edad media al diagnostico es de 62 años, similar al resto de los estudios, con una mayor frecuencia de pacientes entre los 60-70 años de edad. La incidencia es ligeramente superior en mujeres. Tenemos un seguimiento medio de las lesiones de 82 meses (1 - 213). Un 50% de las lesiones tiene un seguimiento mayor de 6 años y un 25% mayor de 10 años. Este seguimiento es alto en comparación con el resto de los estudios analizados. En relación con la patología sistémica un porcentaje alto de nuestros pacientes son diabéticos (33%) e hipertensos (58,2%), debido a que la muestra se obtiene en un medio hospitalario. Un 19,3% de nuestros pacientes presentan patología tumoral asociada, una incidencia mas alta al estar incluidos los tumores de piel. 2. Características oculares No hay diferencias el la afectación del OD y OI. Tampoco hay relación con respecto a la graduación En el estudio de patología ocular asociada, no encontramos asociación con el sexo y si una mayor incidencia en relación con la edad. 3. Características de la lesión La mayoría de nuestras lesiones se localizan en polo posterior (64%). No hay diferencias en relación con la localización y ojo afectado. Sí encontramos mayor frecuencia de lesiones en polo posterior y menor frecuencia de lesiones ecuatoriales en menores de 50 años. Estos datos han sido también descritos por otros autores. Hemos encontrado una relación estadísticamente significativa entre el tamaño medio de la lesión (superficie media y diámetro máximo medio) y la edad siendo menor en el grupo de edad < 50 (3.6 mm2 y 2.4 mm) y mayor en los > 70 (6.5mm2 y 3.2 mm) En relación con el color las lesiones mas oscuras (mas pigmentadas) se describen en pacientes de mayor edad y las mas verdosas en mas jóvenes. En relación a la forma los redondos se localizan con mayor frecuencia en lolo posterior y los ovalados en ecuador. Las drusas se presentan en el 51% de nuestras lesiones y son mas frecuentes en los nevus ecuatoriales que en los maculares, hallazgo que no ha sido descrito en otros estudios. 4. Valor de las técnicas de exploración para detectar crecimiento y factores de riesgo. Hemos estudiado las reflectividad y la autofluorescencia intrínseca de las lesiones con las técnicas de imagen : Obtenemos un patrón para las lesiones pigmentadas (Hiporeflectivo para filtro rojo, isoreflectivo para filtro verde y ligeramente hipoautofluorescente en autofluorescencia) y un patrón para las lesiones amelanóticas (hiperreflectivos con filtro rojo y verde e hiperautofluorescentes) que nos ayudan en el diagnóstico diferencial con otras lesiones de fondo de ojo. Realizamos estudio de concordancia y asimetría entre las diversas técnicas de imagen: • Entre la retinografía color y filtro rojo: el filtro rojo es superior para definir los limites y la retinografía color para las drusa. • Entre retinografía color y filtro verde: el color es muy superior al filtro verde para el estudio de las lesiones melanocíticas coroideas. • Entre retinografía color y autofluorescencia: la retinografía color tiene mas valor para definir los limites y drusas y la autofluorescencia para las alteraciones del EP. • Entre retinografía con filtro rojo y autofluorescencia: el filtro rojo es superior para valorar los limites y las drusas y la AF para valorar el EP • La OCT es superior a todas las técnicas de imagen para valorar la presencia de líquido subretiniano • La angiografía fluoresceínica y con verde indocianina tienen valor para estudiar la presencia de neovascularización coroidea y la presencia de patrones de hiperfluorescencia puntiforme o de doble circulación tienen aumentado el riesgo de crecimiento. 5. Crecimiento y factores de riesgo de crecimiento No hemos encontrado relación entre la presencia de factores de riesgo y la edad, sexo, ojo afectado, patología ocular y patología sistémica aunque están ligeramente disminuida su frecuencia en mayores de 70 años. Hay un aumento de factores de riesgo para las lesiones de mayor tamaño, lesiones irregulares y localización yuxtapapilar. El riesgo relativo de crecimiento esta aumentado cuando hay 2 o mas factores de riesgo, cuando el tamaño es mayor de 5 mm de diámetro máximo y ligeramente aumentado en menores de 70 años. En un estudio individual de los factores de riesgo asociados a las lesiones que han crecido encontramos el mayor riesgo relatico para altura > 2 mm : RR 13,46 (IC 7,66- 26,68), seguido de las manchas anaranjadas: 11,50 (IC 6,06-21,83), el líquido subretiniano: RR 4,33 (IC 1,54-12,18) , y en menor grado la pérdida de AV y la localización <3 mm del nervio óptico. La ausencia drusas no presenta RR de crecimiento. CONCLUSIONES 1. El tamaño de las lesiones melanocíticas esta aumentado en relación a la edad al diagnóstico. 2. La presencia de drusas está en relación directa con la edad, la localización ecuatorial y el tamaño del nevus estando presentes en la totalidad de los nevus gigantes. 3. El filtro rojo es una prueba de imagen superior a la retinografía en color, retinografía con filtro verde y autofluorescencia para valorar los límites del las lesiones melanocíticas coroideas. 4. La retinografía en color es superior al filtro verde, filtro rojo y autofluorescencia para valorar las drusas. 5. La Autofluorescencia es superior al color, filtro verde y filtro rojo para valorar las alteraciones del epitelio pigmentario. 6. La Tomografía óptica de coherencia es la herramienta diagnóstica mas válida para definir la presencia de líquido subretiniano en las lesiones melanocíticas coroideas. 7. La Angiografía fluoresceínica tiene valor para confirmar la presencia de neovascularización coroidea asociada a lesión melanocítica, y la presencia de alteraciones tipo pinpoint aumenta el riesgo relativo de crecimiento. 8. La autofluorescencia detecta la totalidad de las drusas grandes mientras es insuficiente para la identificación de drusas pequeñas y medianas. 9. No existe relación entre la presencia de factores de riesgo y el sexo, edad, ojo afectado, patología sistémica o motivo de consulta. 10. Las lesiones mayores de 5 mm de diámetro presentan mayor frecuencia de factores de riesgo y tienen aumentado el riesgo relativo de crecimiento. 11. El mayor riesgo estimado de crecimiento está relacionado con la altura de la lesión en primer lugar, seguido de la presencia de manchas anaranjadas y líquido subretiniano 12. La ausencia de drusas en la superficie del nevus no aumenta el riesgo relativo de crecimiento.