Desarrollo de un programa de trasplante renal con órganos procedentes de donación tras muerte circulatoria controlada: puesta en marcha y resultados a medio plazo

Résumé

Resumen Introducción: El trasplante renal (TR) es la mejor opción dentro del modelo integrado de tratamiento renal sustitutivo (TRS). Pese a nuestra alta tasa de donación (40 ppm) y a ser el TRS mayoritario en nuestro país (53%), la desproporción entre la lista de espera y el trasplante efectivo (4.524 vs 2.229 en 2011) nos impulsa a la búsqueda de nuevos modelos de donación. El escenario en 2011 era el de una estabilización de la donación en muerte cerebral (DBD) con cada vez más donantes añosos, de alta comorbilidad y fallecidos por causa cardiovascular (CV) (donantes de criterios expandidos, ECD). La Organización Nacional de Trasplantes (ONT) continuaba con la promoción de la donación de vivo y la donación en asistolia no controlada; este modelo era complejo en organización e infraestructura y por tanto limitado a unos pocos hospitales. Varios países europeos disponen de programas de donación tras parada circulatoria controlada (cDCD). Durante 2011 la ONT desarrolla, en colaboración con las sociedades científicas, un plan institucional para promover la donación en asistolia controlada, es decir el donante tipo 3 de Maastricht que sufre muerte circulatoria en el entorno hospitalario. Nuestro hospital comienza con el primer plan cDCD estructurado en enero de 2012. Esta tesis describe y analiza dicha experiencia en el marco de referencia nacional. Objetivos: Describir los modelos y la estrategia de creación e implantación de un programa de trasplante renal de donante cDCD y sus resultados a corto plazo en el marco de la estrategia global de la ONT. Analizar y describir las características y los resultados del TR de órganos procedentes de cDCD comparados con DBD en un centro que implanta el programa. Analizar el impacto en el programa local de donación y TR. Describir las características y los resultados de este tipo de TR en un grupo multicéntrico nacional (GEODAS 3-SENTRA). Explorar los factores de riesgo asociados a los resultados clínicos: fallo primario (PGF), función retrasada (DGF), y supervivencia de injerto y paciente. Nuestro fin último es contribuir con la difusión de la experiencia propia y del GEODAS 3-SENTRA a fomentar los programas cDCD en España. Hipótesis: El desarrollo e implantación de un programa de trasplante renal de donante tras muerte circulatoria controlada (cDCD) permitirá aumentar el número de trasplantes, con unos resultados similares a los de muerte encefálica y así facilitar el acceso a un trasplante renal de calidad para los pacientes con ERC. Métodos: La presente tesis consta de tres bloques. El primero es la revisión bibliográfica y la descripción del proceso de implantación del modelo cDCD en nuestro hospital, el segundo es un estudio prospectivo unicéntrico para describir características y resultados de los TR de cDCD comparados con los DBD (bloque HUPHM) y por último el estudio prospectivo multicéntrico en 18 hospitales españoles con programa cDCD y 5 años de seguimiento (bloque GEODAS 3). Para los dos últimos bloques utilizamos dos bases de datos diferentes diseñadas en formato Access ® (BD) . El estudio HUPHM dispone de más variables y detalle en el seguimiento. Se centra fundamentalmente en la comparación con resultados de DBD. En ambos casos se incluyen todos los pacientes que reciben un TR en el periodo de estudio y cumplen las definiciones de cDCD o DBD; solo se excluyen los trasplantes multiorganicos. El proyecto GEODAS 3 es un estudio multicéntrico (18 centros) prospectivo, observacional con inclusión sistemática de todos TR de cDCD en las unidades participantes, con protocolos locales de extracción e inmunosupresión (IS). Esta auspiciado por el grupo de trabajo de trasplante de la Sociedad Española de Nefrología y se incluye en las líneas de proyecto de la REDInREN ISCIII 016/009. Se utiliza una BD compartida en todos los centros, que se depura periódicamente con rutinas lógicas los rangos, características de donante, receptor, protocolo de extracción y conservación, pautas de IS y resultados. Los resultados clínicos más relevantes son fallo primario (PGF) definido como injerto que nunca llega a funcionar, función retrasada de injerto (DGF) definida como necesidad de al menos una HD en la primera semana, mejor función renal (eFG) alcanzada a lo largo del primer año y supervivencia paciente con órgano funcionante y de injerto censurada por muerte de paciente. El seguimiento se interrumpe al fallecer el receptor o fracasar el TR ya que no disponemos de datos de seguimiento tras su vuelta a diálisis. Se incluye un análisis global descriptivo y varios sub análisis para los objetivos arriba descritos, utilizando diferentes métodos en función del objetivo específico. Las variables se describen como porcentaje, media y desviación estándar o mediana e intervalo, según su naturaleza. Las comparaciones se realizan con t-student o Chi-cuadrado según el tipo de variables. Para los estudios de inferencia se utilizan modelos de regresión logística por pasos hacia atrás y regresión de cox para los modelos de eventos en el tiempo. El análisis estadístico se realiza con SPSS V 22.0. Se trata de un proyecto colectivo al que me sumo como nefrólogo con contribución parcial a la fase de implantación y diseño; responsable del diseño y análisis de la actividad local y coparticipe del grupo coordinador del proyecto GEODAS. Resultados: En el estudio local HUPHM se incluyen 55 pacientes (53.3 años ± 12.3; 23.9-72.9), 54.8% varones) que reciben un TR entre 2012 y 2013. 29 de ellos reciben riñones procedentes de cDCD y el resto de DBD. Los donantes DBD eran mas jóvenes (50.2 años ± 16.4) con menor comorbilidad que los cDCD (52.2 años ± 10.6). EL tiempo de isquemia fría (CIT) fue parecido en ambos grupos, 8 horas (DE 5 h) para los cDCD y 7.9 horas (DE 5 h) para los receptores DBD. La incidencia de PGF fue similar en ambos grupos. (cDCD 3.4% vs DBD 7.7%). Receptores de cDCD tenían más riesgo de DGF (51.7%). Pese a ello la supervivencia de órgano y paciente fue similar en ambos grupos. Los pacientes con DGF tenían un CIT más prolongado. La creatinina (Cr) más baja alcanzada durante el primer año fue de 1.4 mg/dl (DE 0.6; rango 0.7-4.2) para el total de pacientes, sin diferencias entre ambos grupos, cDCD 1.4 (DE 0.7) vs DBD 1.4 (DE 0.4), p 0.27. El pequeño tamaño muestral y tasa de eventos dificulta los análisis multivariantes por falta de potencia estadística. Sin embargo, al tratarse de un estudio realizado en con el mismo equipo clínico, en un solo hospital y coetáneo, nos permite una comparación perfecta entre los dos tipos de modelos de donación. En el estudio GEODAS incluimos 335 donantes cDCD (57.2 años) fallecidos mayoritariamente por eventos cardiovasculares (CV), 75.3%. Durante el primer semestre de 2012 los criterios de selección cDCD eran más estrictos, la preservación era más simple (cirugía súper rápida vs canulación con perfusión fría) y la extracción exclusivamente renal. Progresivamente se han expandido los criterios (un caso de 81 años) y se han incorporado otras técnicas de perfusión y de extracción multiorgánica que alcanzan el 24% y 19% respectivamente en 2015. La tasa efectiva de recuperación de órganos fue 82,9% (mayor de la reportada por ONT para DCD no controlada). Se descartaron 25 riñones por diferentes motivos y en todos los casos menos uno las parejas se implantaron con éxito. Un total de 38 se implantaron en hospitales fuera de nuestro grupo, por lo que no disponemos de seguimiento. Incluimos finalmente 566 pacientes receptores (56.4 años, DE 1.9; 68.8% varones). Globalmente considerados eran casos de bajo riesgo inmunológico, ya que para el 92.6% era su primer TR y no había ningún caso hiperinmunizado. El protocolo no fue unívoco entre los centros, pero la amplia mayoría recibió pauta de inducción (99,2%). La distribución fue con inmunoglobulina de conejo antitimocitos humanos (Timoglobulina 66.8%) y anticuerpo especifico de receptor IL-2 (Basiliximab 33.2%). El resto del protocolo incluyó prednisona y micofenolato (mofetil o ácido micofenólico) junto a tacrólimus (83.1%) o inhibidor de mTOR (6.9%). El tiempo de isquemia fría fue 12.5 horas (DE 6.5). La media de missmatch HLA fue de 3.9. La tasa de fallo PGF fue 3% y se asocia fundamentalmente a problemas vasculares o quirúrgicos sin ningún episodio de rechazo hiperagudo. Pese a ello, el riesgo de PGF depende del tiempo de isquemia CIT con un riesgo de 3.7 para los de más de 14 h con un IC al 95% [1.2-11.6] La tasa de función retrasada (DGF) fue 48.3%. El mejor modelo predictivo de DGF incluye los siguientes elementos: edad del donante OR 1.01 [0.99-1.03] por cada año; CIT>14h OR 1.6 [1.1-2.3]; HD previa OR 2.04 [1.26-3.31] vs diálisis peritoneal. No hemos encontrado que la DGF condicione una peor supervivencia aunque una eFG más baja al año. Este puede ser un factor relevante de supervivencia a más largo plazo. La incidencia de DGF y PGF es similar a lo reportado por grupos de mayor experiencia como la serie británica con 13.000 trasplantes en 15 años, por lo que consideramos que la curva de aprendizaje se ha superado. La evolución de la creatinina fue: 1º mes, 2.3 mg/dl; 3º mes, 1.81 mg/dl; 1º año, 1.6 mg/dl y en el 2º año, 1.5 mg/dl. Con una creatinina nadir de 1.53 mg/dl (DE 1.53, rango 0.39-8.86) La supervivencia de injerto censurada por muerte de paciente fue 97,7% al 1er año y 93.7% al 2º. Pese a no disponer de un grupo control directamente incluido en el estudio, podemos encuadrar estos resultados en las referencias del registro español previo con donación DBD. Al final del seguimiento 22 pacientes habían fallecido con injerto funcionante en su mayoría por causa cardiovascular, 71%; respiratoria, 22.7% y otras causas. La probabilidad de supervivencia (Kaplan Meyer) al año fue 94.7% y 94.0% al 1er y 2º año. Conclusiones: Los programas cDCD presentan una complejidad organizativa abordable, con buenos resultados globales y permiten aumentar la tasa de donación sin comprometer la DBD. La tasa de FPI es similar a la del DBD y se debe a problemas vasculares y quirúrgicos. El proceso de isquemia reperfusión en cDCD es diferente y condiciona una mayor tasa de DGF que en la DBD. La supervivencia a medio plazo de injerto y paciente es similar en cDCD que en DBD. La DGF depende de la edad del donante, el CIT y el tipo de diálisis previo. De la mano de la puesta en marcha del programa de cDCD se ha rediseñado todo el proceso asistencial de trasplante mejorando el número y calidad de los trasplantes y contribuyendo a la reducción del CIT en todo trasplante (no solo cDCD). El éxito de estos programas depende en gran medida de la integración entre servicios y de alinear los intereses y objetivos bajo un liderazgo común.