Eficacia de los recuperadores de sangre postoperatorios. Factores de riesgo transfusional y de hemorragia en la artroplastia total de rodilla

Resumen

Introducción y objetivos del estudio: La hemorragia y la transfusión de sangre alogénica (TSA) durante las primeras horas de postoperatorio tras la artroplastia total de rodilla (ATR) son frecuentes e importantes. El presente estudio pretende clarificar si los recuperadores de sangre postoperatorios (RS) son eficaces en la reducción de TSA y que pacientes se beneficiarán más de su uso. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de cohortes con 260 pacientes programados para ATR de los cuales en 130 pacientes se empleó el RS y en los otros 130 no. Se recogieron los datos demográficos, comorbilidades, datos referentes al procedimiento quirúrgico y datos de los procedimientos anestésicos. Se registraron también las variables del hemograma y la coagulación preoperatorias, en el postoperatorio inmediato y a las 6, 24 y 48 horas y al alta hospitalaria. También se registró el volumen de sangre recogido en los drenajes y el volumen de sangre recuperada reinfundida, así como las necesidades de TSA. El análisis estadístico se realizó con los test paramétricos y no paramétricos, aceptando como significativo una p<0,05. Resultados y discusión: Se comprobó la homogeneidad de los dos grupos de la muestra mediante los test ANOVA y Chicuadrado de todas las variables descriptivas previas al uso del RS. La edad media fue de 71,69 +8,6 años. El peso medio fue 78,2 +13,2 kg. La talla media fue 160,9 +8,06 cm. El 67,9% de los pacientes fue clasificado como ASA II y el 29,3% ASA III. La comorbilidad más frecuente fue la hipertensión arterial presente en el 70,4% de los casos. El 18,5% de los pacientes recibieron antiagregación plaquetaria (AAP) preoperatoria. La indicación más frecuente fue la gonartrosis en el 90,7% de los casos realizándose ATR en el 91,5% de los casos y recambio en el 8,5%. Se empleó isquemia del miembro inferior en el 96,1% de las intervenciones liberándose ésta antes del cierre quirúrgico en el 84,3% de los casos. El tiempo medio de cirugía fue de 103,1+24,2 minutos.La anestesia locorregional fue la más empleada, en el 96,9% de los casos, y el bloqueo del nervio femoral la modalidad analgésica postoperatoria más frecuente. El 93,5% de los pacientes presentaron hemorragia postoperatoria, con un volumen de hemorragia medio de 713,1 +445,4 ml. En el 90% de los casos se transfundió la sangre recuperada con un volumen medio de sangre reinfundida del RS de 619,96 +352,7 ml. El 26,5% de los pacientes recibieron TSA principalmente durante el periodo postoperatorio tardío, tras > 24 horas postoperatorias, y recibiendo el 69,6% de ellos 2 unidades de concentrado de hematíes (CH). El tiempo medio de ingreso en reanimación fue de 19,8 + 15,8 horas, y la estancia hospitalaria global de 9,8 + 3,9 días. El uso del RS disminuyó la TSA un 13,1% con p=0,024, y se presentó como factor protector evitando la TSA con un riesgo relativo de 1,65 [IC 1,085-2,52]. Los pacientes con RS presentaron cifras de hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hto) más altas a las 24 y 48 horas que aquellos en los que no se usó el RS con p=0,029 y 0,009 respectivamente. La Hb media al alta hospitalaria también fue más alta en el grupo con RS pero con una significación marginal (p=0,059). Asimismo, en el estudio estratificado hemos se ha observado que los pacientes tratados con AAP y sin RS recibieron significativamente más TSA (58,3%) frente a aquellos sin AAP (25%), p=0,039. En los pacientes con RS la tasa de TSA fue menor en aquellos pacientes sin AAP (27,4% frente al 18,9%) aunque no se encontró una diferencia significativa. Lo mismo sucedió el los pacientes con tratamiento preoperatorio con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en el grupo sin RS (un 66,7% de TSA en los pacientes con HBPM frente al 30,6% de TSA en los que no recibían HBPM), con una significación marginal, p=0,59. El uso de los RS no influyó en los tiempos de hospitalización en reanimación ni en la estancia hospitalaria global. Las variables identificadas como factores de riesgo de hemorragia fueron el género masculino (p<0,001), la fibrilación auricular (p=0,035), la antiagregación plaquetaria (p=0,022) y la artroplastia primaria (p=0,046). Como factores de riesgo de TSA encontramos la clasificación ASA elevada (p=0,032), las cifras preoperatorias de Hb < 13 g/dl (p<0,001), el recambio de prótesis (p=0,045), la AAP preoperatoria (p=0,011) y unos tiempos quirúrgicos y tiempo total de la intervención mayores (p=0,006 y 0,016 respectivamente). La anestesia y analgesia postoperatorias no influyeron en la tasa de TSA al igual que la patología cardiovascular. Los pacientes que recibieron TSA presentaron cifras de Hb y Hto inferiores durante todo el ingreso con p<0,001, y el tiempo de ingreso en reanimación y la estancia hospitalaria global fue mayor (p<0,001 y p=0,026). Conclusiones: El uso del RS postoperatorio es eficaz en reducir la incidencia de TSA en la ATR y mejorar los valores postoperatorios de Hb y Hto. Por tanto, podemos concluir que todos los pacientes intervenidos de ATR se beneficiarían del uso del RS independientemente del tipo de cirugía, pero en particular aquellos pacientes que reciben AAP y anticoagulación con HBPM, los pacientes con anemia preoperatoria y fibrilación auricular, los pacientes con clasificación ASA elevada y aquellos con cirugías largas. Sin embargo, no hay que olvidar que la optimización preoperatoria de la Hb y Hto son la mejor estrategia para reducir la TSA.