Impacto de la crisis económica en la utilización de servicios en un área sanitaria de la comunidad de Madrid

Resumen

INTRODUCCIÓN. Desde el año 2008 España sufre las consecuencias de la crisis económica más severa desde el periodo posterior a la II guerra mundial, con una masiva destrucción de empleo. El efecto de otras crisis económicas en el pasado han tenido en común una acumulación de la riqueza que ha conllevado un empobrecimiento de la mayor parte de la población con descenso de la renta, un aumento de la desigualdad y del paro, circunstancias que, a su vez, influyen sobre la salud. Algunas de estas consecuencias han sido el aumento de la mortalidad de la población más desfavorecida y el aumento de la incidencia de las enfermedades mentales, sobre todo de ansiedad y depresión. Desde un punto de vista del usuario y según el modelo conductual de Andersen, la utilización de los servicios sanitarios viene determinada por una interacción compleja entre tres tipos de factores: los factores de necesidad, los factores predisponentes y los factores facilitadores. Entre los factores predisponentes, la situación laboral, puede modificar la utilización de los servicios de salud. OBJETIVOS. Principal: Evaluar el impacto de la primera fase de la actual crisis económica en España y sus consecuencias sociales, medida como tasa de paro, en la utilización de servicios, de Atención Primaria, medida como número de visitas al año a la consulta del médico y de la enfermera. Específicos − Describir la población del Área sanitaria 11 de la Comunidad de Madrid y comparar las características sociodemográficas de los usuarios que consultan frente a los que no consultan. − Analizar cómo se modifica la utilización de servicios en Atención Primaria en la población consultante, medida como número de visitas al año a la consulta médica y a la consulta enfermera en función de factores predisponentes como edad, sexo, nivel educativo, lugar de origen, tipo de usuario, nivel de renta y, fundamentalmente, tasa de paro; de factores facilitadores como la accesibilidad de cita a las consultas, la presión asistencial media del centro y el tipo de centro; y de factores de necesidad medidos como comorbilidad, morbilidad psiquiátrica y problemas sociales. MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio longitudinal retrospectivo analítico sobre una población de 887.134 personas pertenecientes al área sanitaria 11 de la Comunidad de Madrid. En la muestra se incluyeron todos los ciudadanos mayores de 16 años que permanecieron en el área con tarjeta activa en el periodo 2007-2009. Para la fase de análisis la muestra se estratificó según la variable tasa de paro en dos zonas geográficas diferenciadas (Madrid capital y Otros municipios de la Comunidad de Madrid), ya que para su obtención se partió de fuentes distintas y no comparables. Se recogieron como variables de utilización del servicio el número de visitas al año al médico y a la enfermera, y como variables de ajuste las propuestas como moduladoras de la demanda asistencial en el modelo conductual de Andersen: Factores predisponentes (edad, sexo, origen, tipo de usuario, centro rural o urbano, renta media disponible, nivel de estudios, tasa de paro), facilitadores (grado de satisfacción con la facilidad y tiempo de espera hasta obtener la cita, presión asistencial) y de necesidad (morbilidad general medidas como bandas de ACG, morbilidad psiquiátrica y problemática sociofamiliar). Se realizó un análisis descriptivo de la muestra. Se analizaron las características sociodemográficas de los pacientes que no consultaron en relación con los que si lo hicieron. Finalmente se construyó un modelo multivariante GEE con finalidad explicativa. RESULTADOS. 626.455 personas permanecieron en el área sanitaria durante el periodo del estudio, de los cuales consultaron con su Médico de Atención Primaria 466.661 (74,5%). El 80,7% de la población estudiada residía en Madrid capital, y el resto se ubicó en Otros Municipios. La mediana de tasa de paro fue de 6,70 desempleados por cada 100 activos (RIC 6,18-7,50) en Madrid capital y 7,54 (RIC 7,43-9,64) en Otros municipios. El número de visitas al médico entre la población que consultó en 2007 aumentó de 7,60 (DE 6,89) visitas/año a 7,75 (DE 7,41) en 2008, para luego disminuir en 2009 (7,39 visitas, DE 7,27). Por cada aumento de un 1% en la tasa de paro para el año 2007 aumentaron en 0,09 visitas las visitas anuales al médico (IC95% 0,06-0,12), mientras que lo hicieron en 2,97 visitas (IC95% 2,53-3,42) en los Otros municipios de la Comunidad. Por cada 1000€ que se elevó la renta en los centros de Madrid capital hubo 0,08 visitas menos (IC95% 0,06-0,10). Para los Otros municipios el aumento de la renta no se asoció significativamente con el número de visitas, mientras que el aumento en la proporción de graduados universitarios se relacionó con una disminución de 0,55 consultas por cada 1% que aumentaba la proporción de personas con nivel de estudios universitario (IC95% 0,47-0,63). Las mujeres realizaron de media 0,90 consultas anuales al médico más que los hombres en Madrid capital (IC95% 0,87-0,94) y en términos similares se comportaron en Otros Municipios. Cada cambio de tramo etario aumentaba 0,82 visitas anuales (IC95% 0,80-0,84) en el Municipio de Madrid y 0,96 (IC95% 0,95-1,00) en Otros municipios. Los ciudadanos no comunitarios frecuentaron 0,33 visitas más (IC95% 0,29-0,38) que los ciudadanos comunitarios en los barrios de Madrid capital, sin que se objetivaran diferencias significativas en Otros municipios. Los usuarios “pensionistas” realizaron una media de 1,37 visitas anuales al médico más que los activos (IC95% 1,31-1,43) en Madrid y 1,82 visitas más en Otros Municipios (IC95% 1,69-1,95). Los usuarios “sin recursos” tuvieron sin embargo menos visitas anuales frente a los “activos” de 0,73 (IC95% 0,66-0,81) en Madrid capital, y de 0,84 visitas (IC95% 0,67-1,02) en Otros Municipios. En cuanto a los factores facilitadores, se comportaron de manera desigual en Madrid capital y Otros Municipios. La Presión asistencial fue de todos los factores facilitadores el que tuvo una asociación de magnitud mayor con el aumento de la frecuentación en Madrid capital (incremento de 0,12 visitas/año, IC95% 0,11-0,12, por cada punto de aumento de Presión asistencial). Las variables más explicativas de la utilización de la consulta del médico fueron las de necesidad. Cada cambio de banda de ACG aumentó las visitas anuales al médico en 1,96 (IC95% 1,94-1,98) en Madrid capital y en 2,07 (IC95% 2,02-2,12) en Otros municipios. Presentar un diagnóstico de ansiedad o depresión, supuso 2,17 visitas anuales más para los que tuvieron este clase de diagnósticos frente a los que no los tuvieron en Madrid capital (IC95% 2,12-2,23), y 2,38 visitas (IC95% 2,27-2,49) en Otros municipios. Padecer otros problemas psiquiátricos también se relacionó con un aumento medio de las visitas de 1,21 (IC 95%: 1,14-1,29) en Madrid Capital y de 1,40 (IC95% 1,23-1,57) en Otros municipios. La presencia de problemas sociofamiliares se asoció con aumentos de 1,25 visitas médicas al año (IC95% 1,17-1,32) en Madrid capital y de 1,64 (IC95% 1,50, 1,79) en Otros municipios. La utilización de la consulta de enfermería aumentó de manera constante desde las 2,66 (DE 5,53) visitas/año de 2007 hasta las 2,90 (DE 6,06) visitas/año en el 2009. Por cada 1% que aumentó la tasa de paro, se incrementaron las visitas a la enfermera en 0,11 visitas (IC95% 0,10-13) en Madrid capital. En Otros Municipios la tasa de paro no se asocia con un aumento de la utilización de la consulta de enfermería. El resto de factores predisponentes se comportan de manera similar al presentado para la consulta médica salvo el género. Las mujeres, no utilizaron más la consulta de enfermería que los hombres una vez ajustado por resto de factores predisponentes (su utilización media respecto a los varones es de -0,04, IC95% -0,07- -0,01, en Madrid capital y similar a la de los varones en Otros municipios) Los factores facilitadores se comportaron de manera diferente dependiendo del tipo de zona, mientras que los factores de necesidad se asociaron a la utilización de la consulta enfermera en igual sentido, pero con menor magnitud, que a la consulta médica. Cada salto a una banda de complejidad clínica mayor, aumentaba el número de visitas a la enfermera pero en una magnitud de la mitad con respecto al médico (Madrid capital: 0,89 visitas más por cada banda, IC95% 0,87-0,91; Otros municipios 0,86 visitas más por cada banda, IC95% 0,82-0,90). Los pacientes con diagnósticos sociofamiliares y diagnósticos psiquiátricos distintos de ansiedad, depresión o abuso de tóxicos, consultaron a la enfermera en más ocasiones que los que no los presentaron, tanto en Madrid capital (0,84 visitas IC95%0,76-0,92 y 0,11 IC95%0,04-0,18, respectivamente) como en Otros municipios (0,45 IC95% 0,32-0,59 y 0,27 IC95% 0,13-0,41). CONCLUSIONES 1. La variabilidad de la tasa de paro entre distintos Centros de una región de la Comunidad de Madrid como proxy de la crisis económica modifica la utilización de la consulta tanto al médico como a la enfermera. Esta modificación, además, lo hace en el sentido de aumentar el número de visitas en el contexto de un sistema sanitario público de salud, corregido por otros factores predisponentes, facilitadores y de necesidad. 2. El área estudiada tiene una población con una proporción algo mayor de mujeres y algo más envejecida en relación con la pirámide poblacional de la Comunidad de Madrid. La mayoría de la población es de origen español y entre los extranjeros no comunitarios el colectivo más numeroso fue el de los ciudadanos de origen latinoamericano. El tipo de usuario más frecuente fue el "activo". Entre la población consultante la mayoría se situó en la banda de complejidad intermedia 3. Un tercio de la población tuvo algún diagnóstico psiquiátrico, fundamentalmente ansiedad y depresión. Los centros con menor nivel socieconómico agruparon la mayor proporción de pacientes con registro de diagnósticos relacionados con problemática sociofamiliar. 3. Los pacientes que no acuden a la consulta del médico de familia son más frecuentemente varones, jóvenes y pertenecen a Centros de salud de rentas más elevadas y de menor tasa de paro. Entre los pacientes que no consultaron, predominan los no comunitarios frente a los comunitarios. Las características de la población estudiada consultante y no consultante permite una aceptable generalización de los resultados. 4. Entre los factores predisponentes ajustados por factores de necesidad y de accesibilidad, los pacientes de mayor edad presentan una mayor utilización de la consulta del médico y de la enfermera, y las mujeres una mayor utilización de la consulta del médico de familia. Un menor nivel de renta se asocia con un aumento en la utilización de las visitas al médico, lo que se ha dado en llamar inequidad pro-pobres. El mayor nivel de estudios únicamente se relaciona con el descenso de la utilización de la consulta del médico en los Otros municipios de la Comunidad de Madrid. 5. Los factores facilitadores, presión asistencial, tiempo de espera en la consulta, conveniencia con la cita y amabilidad de la enfermera se asocian de manera diferente con la utilización en Madrid capital y Otros municipios. No se puede establecer, dado el diseño transversal del estudio, la relación entre algunos factores facilitadores y la utilización, dado que los factores facilitadores pueden ser, a su vez, causa y consecuencia de la utilización. 6. La necesidad medida a través de la complejidad clínica (banda ACG) junto con presentar un diagnóstico psiquiátrico de ansiedad y/o depresión fueron los factores que más se asociaron a la utilización de la consulta del médico de familia. 7. El impacto de la necesidad en la variabilidad de la utilización es diferente para la consulta del médico y de la enfermera, lo que podría responder a una estructura de la demanda diferente entre ambos tipos de consulta, estando más modulada por la necesidad en el caso del médico que en el de la enfermera.