Evaluación de la adecuación del calendario de vacunaciones y el cumplimiento de las recomendaciones adicionales, por su patología de base, en niños con problemas complejos de salud

Resumen

RESUMEN Introducción. Los niños con necesidades especiales de salud, denominados en la literatura internacional “Children with Special Health Care Needs”, son aquellos que tienen mayor riesgo de presentar una patología crónica, física, mental, emocional o del desarrollo, y que consumen mayor cantidad de servicios de salud que el resto de población pediátrica general. Dentro de esta población, existe un subgrupo de pacientes con características específicas que les condicionan aún mayor complejidad, como son las patologías múltiples coincidentes, la evolución crónica y compleja así como la dependencia obligada de tecnología. Estos pacientes se denominan “Niños con Problemas Complejos de Salud” (NPCS). Estos menores presentan especial riesgo de padecer complicaciones infecciosas, con mayor morbimortalidad asociada, que empeoran de por sí el pronóstico de su enfermedad de base. Estudios realizados en países de similares recursos que el nuestro, muestran que los niños con enfermedades cónicas presentan peores coberturas vacunales que los niños sanos, con tasas que oscilan entre 62 y 85% en función de la vacuna, la edad, el país o la patología que presenten. Se destacan tasas muy bajas en el caso de la vacunación antigripal, con coberturas inferiores al 30% en algunas poblaciones. En nuestro país existen algunos datos sobre cobertura de vacunación en niños con algunas patologías crónicas pero no en el conjunto de NPCS, por lo que desconocemos el grado de cumplimiento del calendario sistemático y de las recomendaciones de vacunas adicionales en esta población. El Servicio de Pediatría Hospitalaria y Enfermedades Infecciosas y Tropicales del Hospital Universitario Infantil La Paz, cuenta desde el año 2008 con una Unidad asistencial específica dirigida a la atención integral de NPCS. Desde la creación de la Unidad, se han detectado problemas en el cumplimiento del calendario de vacunaciones y de las inmunizaciones adicionales indicadas en los NPCS, así como retrasos en la administración de las vacunas. Tras valorar la relevancia de esta situación para la salud de esta población y verificar la escasez de publicaciones sobre el tema, decidimos realizar este trabajo de investigación clínica, cuyos resultados esperamos sean de gran aplicabilidad clínica, con su posible traslación a otros Centros y con impacto en Salud Pública Objetivos. Analizar las coberturas de vacunación sistemática de NPCS comparándolas con las coberturas registradas por el Ministerio de Sanidad en la población infantil española. Evaluar el cumplimiento de las recomendaciones de inmunización adicional por su patología de base que indica el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) para estos pacientes. Estudiar causas relacionadas con el incumplimiento o el retraso en la administración de vacunas. Métodos. Estudio transversal de casos incidentes, aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario La Paz (Madrid) y realizado en la Unidad de Patología Compleja (UPCC) del Servicio de Pediatría Hospitalaria, Enfermedades Infecciosas y Tropicales del Hospital Infantil La Paz. Para el desarrollo del trabajo dispusimos de financiación obtenida mediante la Beca de Ayuda a Grupos de Investigación Emergentes 2015, del Instituto de Investigación IdiPAZ. Se incluyeron todos los NPCS atendidos en la UPCC que pudimos reclutar de manera activa y que accedieron a participar. Antes de la inclusión en el estudio, se obtuvo el consentimiento informado de los padres o tutores, previa información y asentimiento por parte del paciente en caso de ser un niño mayor de 12 años con autonomía en su desarrollo psicológico, social y educativo (menor maduro). Se analizaron los registros de vacunación aportados por las familias y se consideró válida la cartilla de vacunación si cumplía los criterios del “Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)”. Se definió NPCS a aquellos niños que padecían más de una categoría crónica compleja (CCC) o una CCC y dependencia de tecnología según el “Pediatric Medical Complexity Algorithm (PMCA)” recomendado por el “Center of Excellence on Quality of Care Measures for Children with Complex Needs (COE4CCN), Seattle, Washington”. Se seleccionaron NPCS entre 12 meses y 18 años, excluyéndose pacientes con inmunodeficiecnia primaria o inmunosupresión. Para analizar datos de cobertura vacunal se siguió la misma metodología que utiliza el Ministerio de Sanidad, evaluando las coberturas por franjas de edad y vacuna. Se recogieron en una base de datos diseñada específicamente para el estudio las siguientes variables: Sexo y edad, fecha del diagnóstico de la primera CCC, tipos de CCC, necesidad de soporte tecnológico (tipo y número de soporte), dosis recibidas de las distintas vacunas, fechas de administración de vacuna frente a: difteria-tétanos-tos ferina (DTP), triple vírica (TV), vacuna frente a hepatitis B (VHB) y hepatitis A (VHA), neumococo [conjungada 13 valente (VNC13) y polisacárida 23 valente (VNP23)], varicela y gripe. A su vez se registró la indicación de profilaxis con palivizumab frente a virus respiratorio Sincitial y su administración. Se clasificaron los diagnósticos de los pacientes en función de las categorías diagnósticas vigentes en el Sistema Nacional de Salud en el momento del estudio; ICD-9 consideradas como CCC, según la definición del “Medical Complexity Working Group” del el “Center of Excellence on Quality of Care Measures for Children with Complex Needs (COE4CCN)”. Mediante revisión retrospectiva de los registros electrónicos del Hospital se recogieron: número de ingresos, días totales de ingreso hospitalario, ingresos en UCIP y número de intervenciones quirúrgicas. La administración previa de hemoderivados se recogió igualmente, obteniendo este dato del Banco de Sangre del Hospital, que registra todas las transfusiones. El cumplimiento del calendario de vacunación estándar se analizó comparando nuestros datos con los datos de población infantil española facilitados para esta Tesis por el Departamento de Prevención y Promoción de la Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (M.S.S.S.I.) en la población española (1998-2015), mediante el método estadístico de la prueba de comparación de una proporción observada (muestra) con una teórica (población infantil española). Posteriormente se analizó el cumplimiento de las recomendaciones de vacunación adicional con vacunas no incluidas en el calendario financiado de las CC.AA., pero si indicadas en cada caso en función de la patología de base, tanto en tipo, dosis o intervalo óptimo recomendado según el CAV-AEP. Se analizó específicamente la vacunación frente a neumococo (VNC13 y VCN23), varicela, gripe y VHA. Se recogió el porcentaje de convivientes vacunados frente a gripe. También se estudiaron los pacientes que habían recibido inmunoprofilaxis pasiva con palivizumab. Basándonos en estudios previos de vacunación, se realizó una encuesta a padres/tutores sobre cuáles habían sido las principales dificultades encontradas a la hora de vacunar al niño, así como si consideraban que su hijo tenía un calendario de vacunación adecuado. Se analizó con qué profesional revisaban habitualmente dicho calendario y con qué periodicidad lo hacían. Se recogieron los principales datos socioeconómicos de la familia. La información obtenida fue incluida en una base de datos anonimizada y el estudio estadístico se realizó con el programa SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, USA). El análisis estadístico fue realizado en la Unidad de Bioestadística del Hospital Unversitario La Paz. Resultados. Incluimos en el estudio 100 pacientes (55% varones y 45% mujeres); con mediana de edad de 4 años, rango intercuartílico (RIQ: 2- 8 años). El 79% de la muestra procedía de la Comunidad de Madrid (CAM). Un 81% fue diagnosticado de su primera CCC al nacimiento. La mediana de CCCs que presentaba cada paciente fue de 4 CCCs (RIQ: 3-5, rango: 1-8). Las CCCs más prevalentes en la muestra fueron neuromuscular (82%), gastrointestinal (71%), respiratoria (68%), congénita o genética (46%), cardiovascular (46%) y neonatal (27%). Un 22% tenía antecedente de prematuridad y un 87% era dependiente de tecnología. Los soportes respiratorio y gastrointestinal fueron los más frecuentemente requeridos (58% y 67%, respectivamente). La mediana de días de hospitalización durante los primeros seis meses de vida fue de 94 días (RIQ: 47-133) y en los primeros dos años de vida, de 120 días (RIQ: 67-172). La mediana de intervenciones quirúrgicas en los primeros 2 años de vida fue de 3 (RIQ: 1- 5; Rango: 0-12). Un 30% de las familias presentaba alguno de los progenitores en situación de desempleo. El 45% de las familias solicitaron la prestación económica por cuidado de menores afectos de enfermedades graves, mayoritariamente las madres [39,4% (39/99)] frente a los padres [4%(4/99)], (p <0,01). Un 15% de los niños habían sido atendidos en algún momento en la Unidad de Cuidados Paliativos de la CAM. En el análisis vacunal: El 23% de los casos presentó un registro vacunal inadecuado. El 24% (IC95% 0,15-0,32) no tenía un calendario de vacunación adecuado en relación a las vacunas sistemáticas. El 88% no había recibido todas las vacunas adicionales que por su patologías de base recomienda el CAV-AEP (IC95% 0,81-0,94). Globalmente sólo un 11% de los NPCS estaba correctamente vacunado en número y tipo de vacunas sistemáticas y adicionales por patología de base. En todos los grupos de edad las tasas de vacunación sistemática no superaron el 90% [84% (16/19) al año de vida, el 83,5% (35/42) entre los 2-5 años, el 71% (22/31) entre los 6 y 15 años y el 37,5% (3/8) en mayores de 16 años; p=0,03]. Utilizando el método estadístico de la comparación de una proporción observada con una teórica, se compararon las tasas de cobertura vacunal de la muestra frente a DTP y TV con las tasas promedio aportadas por el Ministerio (1998-2015). Se objetivó diferencias estadísticamente significativas para la primovacunación con DTP al año edad [92% (92/100) vs. 96,5% en población general; p=0,014]. Igualmente se objetivaron diferencias estadísticamente significativas para la cobertura con DTP a los 2 años [88,4% (76/86) vs. 93,9% en población general; p=0,033]. Las coberturas frente a DTP a los 6 y 16 años en nuestra muestra fueron inferiores a la población general, pero no alcanzaron significación estadística [6 años, 79,5% (31/39) vs. 87,5%, p=0,1) y 16 años 58,3% (7/12) vs. 78,8% p=0,08]. Las tasas de vacunación para TV fueron similares, tanto para la primera dosis a los 2 años [95,7% (90/94) vs. 96,2% en población general, p=0,8), como para la dosis de refuerzo a los 6 año [94,2 (49/52) vs. 92,6%, p=1]. Los pacientes que recibieron de forma diferida la primera dosis de DTP (pasados sus tres meses de edad), habían ingresado durante los primeros 6 meses de vida, más días (131,8±63,4 días) que los niños inmunizados antes de los 3 meses de edad [85,1±56,8 días, p=0,04]. Debido a su patología de base, el 100% de los pacientes tenía indicación de vacunación frente a neumococo, varicela y gripe, el 37% frente a VHA y un 33% tenía indicación de profilaxis con palivizumab. La tasa de vacunación adicional de todas la vacunas indicadas por el CAV-AEP según su patología de base fue: 31,6% al año de vida (6/19), 4,8% entre los 2-5 años (2/42), 9,7% entre 6 y 15 años (3/31) y 1,2% en mayores de 16 años (1/8) (p=0,02). El 76% de los niños no estaba correctamente inmunizado frente a neumococo con las dosis necesarias, dependiendo de edad y recomendaciones del CAV-AEP. Un 83% de los niños tenía indicación de pauta secuencial con VNC13 seguida de VNP23. Un 16,9% de los niños con indicación de pauta secuencial estaba correctamente inmunizado (14/83) en comparación con el 58,8% (10/17) de los niños que no requerían pauta secuencial (p<0,01). Los niños menores de 2 años estaban con mayor frecuencia correctamente inmunizados frente a neumococo que los niños mayores (p<0,001). El hecho de estar correctamente inmunizado frente a neumococo no se asoció con mejores coberturas frente a vacunas sistemáticas (p=0,4). Solo el 37% (37/100) de los niños con indicación de vacunación frente a la varicela tenían la pauta completa (dos dosis). Solo el 27% (10/37) de los niños con indicación frente a VHA estaba inmunizado correctamente. El 75% de la muestra estaba bien vacunada frente a la gripe todos los años desde su primera indicación, y un 80% la había recibido durante los 3 últimos tres años. Un 50% de los convivientes se vacunaba anualmente frente a la gripe. Todos los niños con indicación de profilaxis con palivuzumab la recibieron. Respecto a los factores sociales, aquellas familias con algún miembro desempleado adquirieron vacunas no financiadas con menor frecuencia que el resto de las familias [43% (13/30) vs 71% (44/69), p=0,01]. Sin embargo el hecho de autofinanciarse las propias familias las vacunas, no se asoció con un cumplimiento mayor de las recomendaciones de vacunación adicional (p=0,7). Las hijos de familias que habían solicitado la ayuda por cuidado de menor afecto de enfermedad grave presentaron peores coberturas de vacunación sistemática a los 6 años en comparación con el resto de pacientes [54,5% (6/11) vs. 89,3%(25/28); p=0,028]. Las CCC neuromuscular (NM) y congénita se asociaron con mayor riesgo de calendario adicional incorrecto [OR 4,12 (IC95% 1,1-15), p=0,03] y [OR 5 (IC95%1,03-24,1), p=0,045]. Tener CCC respiratoria o necesitar oxigenoterapia se asoció con mayor probabilidad de vacunación de gripe correcta en los convivientes [OR 3,1 (IC95% 1,2-7,6), p=0,012] y [OR 3,2 (IC95% 1,4- 7,2), p=0,006]. El antecedente de prematuridad aumenta las probabilidades de vacunación adecuada frente a neumococo [OR 2,9 (IC95% 1,1-7,7), p=0,012] ; incrementándose aún más si el peso de recién nacido (PRN) fue inferior a 2000 g [OR; 3,4 (IC95% 1,2-9,4), p=0,016]. Tener CCC neonatal se asoció con mayor probabilidad de vacunación correcta frente a varicela [OR 3,5 (IC95% 1,4-8,8), p=0,007]. Los pacientes que revisan periódicamente su calendario con su médico de atención primara tienen mayor probabilidad de un calendario sistemático adecuado [OR 2,7 (1,07-7,2), p=0,03], y aún mayor si lo revisan con un pediatra de la UPCC [OR 5,6 (1,9- 17), p=0,002]. Respecto a la encuesta realizada a las familias, el 47,4% de las mismas refería haber tenido retraso en la administración de vacunaciones sistemáticas, la mayoría por ingresos o descompensación de su enfermedad en el momento de la vacunación, o por cirugía próxima al momento de la administración de la vacuna. Un 13% de las familias conocía que el calendario de vacunación de su hijo/a no estaba al día, pero un 75% creía tener un calendario adecuado cuando sin embargo, su hijo no tenía todas las vacunas indicadas por su patología de base. El 89% de la muestra precisó actualizar su calendario al terminar el estudio. Conclusiones. Una cuarta parte de los NPCS de la muestra no cumple el calendario de vacunación sistemático indicado por su año de nacimiento y CC.AA. de origen, y sólo 12 de cada 100 recibe todas las vacunas adicionales recomendadas por el CAV-AEP por su patología de base. Globalmente, sólo un 11% de nuestros pacientes está correctamente inmunizado con todas las vacunas que precisa. Las tasas de cobertura de vacunas sistemáticas en los NPCS de nuestros pacientes son inferiores al 90% en todos los grupos de edad. Las tasas de vacunación sistemática fueron similares y adecuadas frente a TV en comparación con la población general, pero menores frente a DTP, con diferencias significativas en los primeros dos años de vida. El cumplimiento de las recomendaciones para vacunas adicionales por patología de base es bajo para la vacuna frente a neumococo, varicela y VHA. En el caso del neumococo los niños que precisan pauta secuencial (VNC13 + VPN23) y los niños mayores de 2 años están significativamente peor vacunados. La cobertura frente a gripe es de un 75%, muy superior a las descritas por otros grupos, pero no así de los convivientes, con solo el 50%. Todos los niños con indicación de profilaxis con palivizumab la recibieron. Las niños con CCC neuromuscular y congénita asociaron peores coberturas vacunales. Los niños con CCC neonatal, con antecedente de prematuridad o PRN < 2000 g al nacer, estaban mejor vacunados. Los convivientes de niños con CCC respiratoria o necesidad de oxigenoterapia cumplen mejor las recomendaciones de vacunación antigripal en comparación con el resto de NPCS. Según las familias, la principal causa del retraso en la administración de vacunas fueron las descompensaciones de su enfermedad de base o la necesidad de cirugía. Un porcentaje elevado de familias cree tener un calendario adecuado cuando realmente sus hijos precisan vacunas que no han sido administradas. Vigilar la correcta vacunación de los NPCS es fundamental para evitar enfermedades inmunoprevenibles en esta población de alto riesgo. Revisar periódicamente los registros de vacunación de estos niños mejora el cumplimiento de las recomendaciones. DESCRIPTORES: Afecciones Crónicas Múltiples; Niño; Adolescente; Calendario de vacunaciones; Vacunas; Inmunización.