Electrorretinograma patrón y su utilidad en el diagnóstico precoz de glaucoma primario de ángulo abierto

Resumo

INTRODUCCIÓN: El glaucoma es una neuropatía óptica que se caracteriza por el desarrollo progresivo e irreversible tanto de cambios morfológicos en la cabeza del nervio óptico (CNO) y en la capa de fibras nerviosas retinianas (CFNR), como cambios funcionales con la consecuente reducción paulatina del campo visual. No existe unanimidad a la hora de establecer cuál de estos daños es posible detectarlo primero, el estructural o el funcional, pero resulta poco verosímil estudiar los cambios anatómicos precoces provocados por la muerte de celular, sin pensar en una previa disfunción de dichas células ganglionares. Por ello, resulta razonable y ha sido objetivo en los últimos años, intentar encontrar pruebas que detecten esas alteraciones funcionales para poder establecer un tratamiento eficaz a tiempo, cuando el daño aún resulta reversible, antes de que se produzca la muerte celular. Es decir, establecer pruebas de diagnóstico precoz capaces de detectar daño funcional incipiente en las células ganglionares (CG) de pacientes hipertensos oculares (HTO) antes de que se produzca el daño neurológico propio del glaucoma. Numerosos autores coinciden en que el electrorretinograma patrón (PERG), objeto de estudio de este trabajo, es la técnica electrofisiológica más sensible para detectar dichas alteraciones funcionales en las células ganglionares. OBJETIVO: El propósito de nuestro trabajo, a través de un estudio prospectivo, comparativo y observacional, es analizar si el PERG supone una técnica diagnóstica reproducible, que nos ayude a detectar precozmente, a través de los cambios que experimentan sus valores, aquellos pacientes hipertensos oculares en los que las células ganglionares comienzan a experimentar alteraciones funcionales. A su vez estudiaremos cuáles son los cambios electrofisiológicos que más se asocian con esta disfunción celular. También valoraremos en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) establecido, si existe correlación entre las alteraciones que presentan los parámetros del PERG con los índices globales de daño perimétrico DM (defecto difuso) y DSM (defecto focal) de la perimetría blanco – blanco, así como con los parámetros obtenidos en la tomografía de coherencia óptica (OCT). MATERIAL Y MÉTODOS: Para llevar a cabo esta Tesis Doctoral se realizó un estudio prospectivo, en el que se incluyeron de forma consecutiva un total de 280 ojos de 147 pacientes, de los cuales se perdieron 10 ojos como consecuencia de que los pacientes a estudio no acudieron a sus revisiones o finalmente no cumplían los criterios estipulados para el estudio. Así, para la elaboración de esta tesis partimos de un total de 270 ojos de 141 pacientes los cuales se distribuyeron: 48 ojos de 24 pacientes en el grupo control, 149 ojos de 78 pacientes en el grupo de pacientes hipertensos oculares (HTO), grupo que se subdividió a su vez en el grupo de pacientes que recibieron tratamiento médico (80 ojos de 39 pacientes), y en el grupo de pacientes que no recibieron tratamiento médico (69 ojos de 39 pacientes), y 73 ojos de 39 pacientes diagnosticados de glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA). A todos los pacientes se les realizó, además de una historia clínica y exploración ocular completa, una perimetría automatizada blanco-blanco (Humphrey, HFA II), tomografía de coherencia óptica (OCT Stratus 3.0) y un electrorretinograma patrón (Retiport Roland Consult). En el grupo de pacientes control y en el grupo de pacientes HTO, el PERG fue repetido 6 meses después. El análisis de los resultados se realizó con el paquete estadístico SPSS v15 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Se consideraron estadísticamente significativas las diferencias con un valor de p< 0,05. RESULTADOS: En el grupo de pacientes normales no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los valores del PERG obtenidos en la exploración realizada al inicio del estudio y los obtenidos 6 meses después. Sin embargo en el grupo de pacientes HTO si se observaron diferencias estadísticamente significativas en las amplitudes de las ondas P50, N95 y el índice NP, observando que en aquellos pacientes HTO en los que se establecida tratamiento médico, la tendencia media de estos valores del PERG era hacia la mejoría, sin embargo en aquellos pacientes en los que no se establecida tratamiento y se les observaba, la tendencia media era hacia el empeoramiento de estos valores. Se comparó los valores obtenidos para las ondas N35, N95, P50 y el índice NP del PERG, entre los pacientes controles sanos y los pacientes diagnosticados de GPAA, obteniéndose diferencias estadísticamente significativas en todas ellas. Mediante curvas ROC pudimos establecer aquellos valores que nos proporcionaba una alta rentabilidad diagnostica entre pacientes sanos y pacientes con glaucoma establecido, tomando como valores normales N95>1 µV, P50 > 1,6 µV y NP >2,1 µV. CONCLUSIONES: El PERG constituye una técnica adecuada para el diagnóstico precoz de sufrimiento celular ganglionar, y por tanto para el diagnóstico precoz de glaucoma, siendo el valor electrofisiológico que mejor representa estas modificaciones funcionales la amplitud de la onda N95 y del índice NP. Pero también, debido a su correlación con las pruebas funcionales y estructurales, puede ser una herramienta útil en la toma de decisiones en el tratamiento de pacientes con daño glaucomatoso ya establecido.