The dominant role of antibody-mediated rejection in late graft failure. Development of a molecular test for improved diagnosis of this condition in kidney transplant biopsies

Resumen

Introducción: El trasplante renal es actualmente el mejor tratamiento disponible para pacientes con enfermedad renal terminal. No obstante, la pérdida tardía del injerto es un problema importante con amplio margen de mejora. Las causas detrás de este fenómeno son el resultado de una compleja interacción de diferentes factores que afectan tanto al donante como al receptor. Un punto de inflexión en los últimos años en este sentido ha sido poder demostrar la asociación entre la aparición de anticuerpos donante-específicos de novo y peor supervivencia del injerto, evidenciando el papel central del rechazo humoral. El reconocimiento de la existencia del rechazo humoral C4d negativo ha revelado una situación en la cual hasta el 50% de los episodios de rechazo humoral recibían otro diagnóstico de forma errónea. Esta situación nos permite realizar una reevaluación de las asunciones previas en cuanto al significado pronóstico de las lesiones inflamatorias, las causas específicas de pérdida tardía del injerto, y asimismo, nos permite explorar nuevas herramientas para caracterizar mejor el rechazo humoral, tales como la aplicación de la biología molecular para su diagnóstico. Hipótesis : 1) La inflamación y la fibrosis en el injerto renal no son inherentemente progresivas, y cuando lo son es porque existe un daño sostenido que los causa, generalmente debido en la presencia de enfermedades sin tratamiento curativo. 2) Con la información adecuada, es posible establecer las causas específicas de pérdida del injerto, y el rechazo humoral emerge como una de las principales. La falta de adherencia al tratamiento inmunosupresor puede ser una de las principales causas de rechazo humoral de novo en pacientes no sensibilizados. 3) Con la implementación de la biología molecular a nivel diagnóstico, lograremos un diagnóstico de rechazo humoral estandarizado, con el inherente potencial de proveer nuevo conocimiento de sus mecanismos fisiopatológicos. Metodología: Tres cientos quince receptores de un trasplante renal a los cuales se les realizaron 403 biopsias por indicación clínica desde los 6 días a los 32 años después del trasplante fueron incluidos en el estudio de manera prospectiva entre el 2004 y el 2009. Para la evaluación de las lesiones histológicas utilizamos la clasificación de Banff con modificaciones, evaluando no sólo la inflamación en áreas preservadas (i-Banff), sino también en áreas de fibrosis (i-IFTA) y en la totalidad del córtex (i-total). Además, incluimos la categoría de rechazo humoral C4d negativo basado en la presencia de lesiones en la microcirculación y anticuerpos donante-específicos HLA. Desarrollamos un algoritmo basado en la información clínica, el diagnóstico histológico y la presencia de anticuerpos donante-específicos para determinar las causas de pérdida del injerto. La condición de no adherencia fue asignada mediante la revisión retrospectiva de historias clínicas. Por otro lado, analizamos los microarrays de 403 biopsias por indicación y desarrollamos un clasificador para estimar la probabilidad de tener rechazo humoral. Resultados : 1) Valor pronóstico de la inflamación intersticial, la tubulitis y la endotelialitis. Ninguna lesión se asoció a mal pronóstico en biopsias realizadas durante el primer año post-trasplante. No obstante, en biopsias más tardías, la inflamación intersticial y la tubulitis severa se asociaron a una supervivencia reducida por la ocurrencia de estas lesiones en enfermedades progresivas tales como el rechazo humoral o la glomerulonefritis. La presencia de endotelialitis no tuvo impacto en la supervivencia del injerto. 2) Identificación de las causas de pérdida del injerto. Sesenta riñones fracasaron y 14 pacientes murieron con el injerto funcionando. La mayoría de las pérdidas fueron atribuidas a rechazo humoral o mixto, con no adherencia identificada en casi la mitad de los casos. Otras causas de pérdida del injerto diferentes del rechazo fueron: glomerulonefritis, nefropatía por BK, y fracaso en el contexto de una enfermedad intercurrente grave. 3) Desarrollo de un test molecular para el diagnóstico del rechazo humoral. Analizamos los resultados de los microarrays obtenidos de biopsias por indicación clínica para asignar un score molecular de rechazo humoral a cada biopsia.. Los resultados obtenidos para el clasificador permitieron asignar un score de rechazo humoral independientemente del conocimiento de las lesiones histológicas o anticuerpos donante-específicos. Éste es un nuevo test para el rechazo humoral que lo identifica con considerable especificidad sin necesidad de conocer la presencia de anticuerpos HLA, y la precisión aumenta con su conocimiento, sobre todo en biopsias con scores intermedios. Conclusiones: 1. En las biopsias por indicación clínica realizadas durante el primer año puesto-trasplante ninguna lesión histológica se asoció a una disminución de la supervivencia del injerto puesto que estas eran debidas a enfermedades tratables o autolimitadas. 2. La inflamación intersticial se asoció a una mayor probabilidad de fracaso del injerto en biopsias tardías debido a su ocurrencia en enfermedades progresivas. Esta observación no apoya la existencia de una inflamación progresiva que cause un deterioro paulatino independiente de enfermedad. 3. En la actualidad la endotelialitis es poco prevalente, probablemente fruto de los adelantos en la inmunosupresión. Esta lesión se asoció a mal pronóstico en nuestra cohorte, y posiblemente tiene un impacto sobre la supervivencia de l´injerto a través del rechazo humoral. 4. Las principales causas de pérdida del injerto son el rechazo humoral y las glomerulonefritis. Otras causas importantes son la nefropatía por BK y el fracaso en el contexto de una enfermedad grave. 5. La no adherencia al tratamiento inmunosupresor se presenta frecuentemente en forma de rechazo tardío y causa la pérdida de l´injerto a través del rechazo humoral. Debemos dar alta prioridad a estrategias para promover la adherencia en los programas de trasplante 6. Los genes asociados con el rechazo humoral reflejan mecanismos relacionados con la interacción anticuerpo-antígeno. Estos incluyen transcritos endoteliales pero también transcritos relacionados con células NK, apoyando la existencia de un mecanismo de citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos en esta entidad. 7. Disponer de un test molecular para el diagnóstico del rechazo humoral ofrece oportunidades para mejorar su clasificación, evaluar su actividad, probar intervenciones terapéuticas y profundizar en sus mecanismos fisiopatológicos.