Prevalencia, diagnóstico y tratamiento de la displasia de alto grado anal asociada a la infección por el Virus del Papiloma Humano en pacientes infectados por el VIH

Resumen

El carcinoma epidermoide anal es la variante más frecuente de carcinoma anal, siendo mucho más raras otras variantes histológicas como los adenocarcinomas, melanomas, sarcomas y tumores neuroendocrinos(1). La mayoría de los estudios no diferencian estos subtipos histológicos, pero dada la predominancia epidemiológica de la variante epidermoide, los datos disponibles en la literatura acerca de la prevalencia y factores de riesgo se refieren al carcinoma epidermoide anal. Por este motivo se utiliza indistintamente el término “carcinoma anal y “carcinoma epidermoide anal.” El carcinoma anal es una neoplasia asociada a la infección por el virus del papiloma humano (VPH), que se origina preferentemente en la zona de transformación entre el epitelio escamoso anal y la mucosa rectal(2). La definición de carcinoma anal engloba tanto al carcinoma del propio canal como el carcinoma perianal, ya que comparten una misma etiología a pesar de las diferencias en cuanto a evolución, riesgo de diseminación regional y sistémica, y abordaje terapéutico. En las dos últimas décadas se ha producido un incremento importante en la incidencia del carcinoma anal, de aproximadamente un 2.2% anual(3)(4). Este aumento es especialmente notable en poblaciones específicas como los pacientes infectados por el VIH, en los que el riesgo asciende a 60 por cada 100.000 pacientes-año(5)(6) (7)(8)(9). Dentro de este grupo de población, el riesgo más elevado de carcinoma anal se ha observado en los hombres que tienen sexo con hombres(HSH), las mujeres con antecedente de displasia cervical o vulvar y los pacientes con antecedente de condilomas en el área anogenital(10)(11)(12). En concreto, el subgrupo más afectado es el de los HSH infectados por el VIH en los que la prevalencia de cáncer anal en es de 92 a 144 por cada 100.000, lo que les convierte en la población diana fundamental de los programas de cribado(8)(9)(13)(11). El carcinoma anal podría considerarse una neoplasia oportunista en los pacientes infectados por el VIH, originada por la infección crónica por el VPH, y por tanto con una etiopatogenia similar a la de mayoría de carcinomas genitales(14)(15). De forma paralela a lo que ocurre en el cáncer de cérvix, el cáncer anal aparece como una progresión desde lesiones escamosas displásicas de alto grado(neoplasia intraepitelial anal de alto grado [AIN] o lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado [HSIL]) que se desarrollan fundamentalmente en la unión escamocolumnar del epitelio del canal anal. Estas lesiones se producen como consecuencia de la infección por el virus del papiloma humano oncogénico o de alto riesgo (VPHAR) especialmente el VPH 16(9)(16). Los pacientes HSH, particularmente aquellos infectados por el VIH, tienen mas riesgo de infección anal persistente por VPHAR, y como consecuencia, la prevalencia de HSIL anal en estos pacientes es extraordinariamente elevada(17)(18)(19)(20)(9). Aunque el riesgo de progresión desde HSIL anal hacia un carcinoma invasivo probablemente sea menor y con una mayor latencia temporal que el atribuido a sus análogas cervicales, la aparición de carcinomas invasivos sobre lesiones de HSIL anal no tratadas, está claramente documentada en la literatura, y ocurre de forma más frecuente en pacientes infectados por el VIH(9)(21)(22)(23). Los programas de cribado del carcinoma de cérvix mediante citología en la población general se iniciaron en Estados Unidos hace 50 años, y la incidencia de carcinoma invasivo ha disminuido desde entonces desde 35-40 casos/100.00 antes de su generalización, a 8/100.000 tras ella(24)(25). Considerando estos antecedentes y tras observar el aumento en la prevalencia del HSIL anal en HSH infectados por VIH, cada vez son más los grupos que abogan por instaurar protocolos de cribado en estos pacientes, siguiendo pautas similares a las que se han demostrado eficaces en el cribado cervical(25)(26)(27). Esta opinión se enfrenta a la de otros autores, que destacan que, hasta el momento actual, las estrategias de cribado no han sido capaces de demostrar un efecto positivo sobre su objetivo final, que sería la reducción de la mortalidad y morbilidad del cáncer anal(9)(28). Sin embargo, los protocolos de detección precoz del HSIL anal se justifican si se considera la importancia epidemiológica creciente de estos tumores, que se acompañan de un gran impacto social. Es reconocida además la dificultad del diagnóstico clínico en las fases iniciales de la enfermedad, lo que junto a la elevada morbilidad y dificultad terapéutica de los tumores avanzados (la supervivencia a los 5 años se reduce del 78% al 56% y 18% en los casos de enfermedad localizada, regional o diseminada), respectivamente hacen necesario el desarrollo de herramientas que mejoren la prevención y el diagnóstico precoz de estos tumores, que pueden ser especialmente agresivos en los pacientes infectados por el VIH(3)(29