Impacto de los polimorfismos en genes de la inmunidad natural en el desarrollo de hepatocarcinoma y su evolución tras el trasplante hepático

Resumen

El hepatocarcinoma (HCC) es un tumor de incidencia creciente en los países desarrollados, que se desarrolla en la práctica totalidad de los casos sobre hígado cirrótico, por los que sus factores de riesgo tradicionales están vinculados al desarrollo de enfermedad hepática. Sin embargo, distintos datos apoyan la influencia de factores genéticos desconocidos hasta el momento. Por otra parte, la biología tumoral del HCC muestra una marcada heterogeneidad entre los individuos, sin que dispongamos de marcadores que permitan predecir su comportamiento, para así adecuar la estrategia terapéutica. El sistema inmune innato juega un papel fundamental en la respuesta a los tumores y las infecciones virales. 1. Hipótesis y objetivos Los polimorfismos genéticos de IL28B están íntimamente relacionados con la evolución de la fibrosis hepática en la hepatitis crónica C y la repuesta a su tratamiento con interferón (IFN). Además, se han atribuido al IFNλ, producto de la IL28B, funciones reguladoras de la proliferación celular y la apoptosis, por lo que podría desempeñar un papel en el desarrollo de HCC. La activación de los receptores Toll-like (TLRs) en respuesta al reconocimiento de patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs) o a señales de daño celular o tisular (DAMPs), constituye el principal estímulo para las respuestas basadas en IFN en el contexto de la infección viral y la transformación tumoral. Se han descrito varios polimorfismos en genes de los TLRs, que modulan su expresión y función, y que se han implicado en la susceptibilidad individual a enfermedades infecciosas, autoinmunes y tumorales. El objetivo principal de este estudio es evaluar la asociación de los polimorfismos genéticos de la IL28B y de los TLRs con el desarrollo de HCC y su evolución postrasplante, tanto en pacientes con cirrosis por VHC como en pacientes cirróticos de otras etiologías. 2. Material y métodos Se realizó un estudio observacional retrospectivo, incluyendo todos los pacientes adultos de raza caucásica que recibieron un primer trasplante hepático de donante cadáver en el Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (HUPHM) entre enero de 1988 y diciembre de 2013 por cirrosis VHC o por cirrosis alcohólica. Se excluyeron aquellos que presentaran alguna condición clínica distinta de la cirrosis que aumente el riesgo de HCC y aquellos en los que no estuviera disponible una muestra de sangre para el análisis de los polimorfismos. La presencia de HCC fue confirmada mediante el análisis histológico del explante, registrando el tamaño y número de las lesiones tumorales y la presencia de invasión linfovascular. Se analizaron el polimorfismo rs12979860 (C/T) de IL28B y seis polimorfismos de cinco TLRs, seleccionados por haberse encontrado asociados con la infección por VHC o con diferentes neoplasias, mediante PCR a tiempo real y análisis de las curvas de fusión. Se estudió la asociación de las variables demográficas, clínicas y de los distintos polimorfismos estudiados con la presencia de HCC, tanto en los pacientes con infección crónica por VHC como con cirrosis alcohólica. Para el análisis de la evolución postrasplante se registró la recidiva del HCC, realizando un estudio multivariante mediante un modelo de regresión logística. Para el análisis de la supervivencia actuarial, se realizaron las funciones de supervivencia de Kaplan-Meier, y se compararon, mediante la prueba estadística Log-Rank, las curvas de supervivencia en función de las distribuciones genotípicas, la presencia de recidiva del HCC y otras variables clínicas y anatomopatológicas del explante. 3. Resultados Se incluyeron 311 pacientes que recibieron trasplante hepático, 202 por cirrosis VHC y 109 por cirrosis alcohólica. De ellos, se confirmó la presencia de HCC en el explante en 100 pacientes, 79 asociados a cirrosis VHC y 21 sobre cirrosis alcohólica. 3.1 Estudio comparativo de los pacientes con cirrosis VHC y cirrosis alcohólica Los pacientes con cirrosis VHC presentaron mayor edad al trasplante (p=0,01), y fueron con menos frecuencia varones (p<0,001) que los pacientes con cirrosis alcohólica. En los pacientes con trasplante hepático por cirrosis VHC, el genotipo viral más frecuente fue el genotipo 1 (88,6%). El genotipo TT del polimorfismo rs12979860 de IL28B fue más frecuente en los pacientes con enfermedad relacionada con VHC, independientemente del genotipo viral, que en los pacientes con cirrosis alcohólica (TT vs CT + CC: OR 7,32; IC 95% 2,15 -24,92; p <0,001). El alelo A en el polimorfismo Glu11Leu de TLR7, situado en el cromosoma X, fue más frecuente en los varones con cirrosis VHC que en los varones con cirrosis alcohólica (OR 2,21; IC 95% 1,17 – 4,17; p=0,02), sin observar diferencias respecto al genotipo viral en los pacientes con infección por VHC. En el análisis combinado ambos polimorfismos, la fuerza de la asociación fue mayor cuando ambos genotipos se presentan de forma simultánea. 3.2 Hepatocarcinoma La incidencia de HCC fue mayor entre los pacientes con cirrosis por VHC que en los pacientes con cirrosis alcohólica (OR 2,7; IC 95% 1,5-4,7; p=0,001), sin diferencias respecto al genotipo. Todos los pacientes con HCC que recibieron trasplante hepático después de 1997 cumplían los criterios de Milán en el estudio pretrasplante; sin embargo, en torno al 40% de los HCC los excedían en el estudio anatomopatológico del explante, siendo más frecuente en los pacientes trasplantados con 2 o 3 nódulos de HCC que los pacientes con nódulo único. En el 11% de los pacientes con HCC asociado a VHC, y el 17,6% con HCC sobre cirrosis alcohólica se objetivó invasión vascular en el análisis histológico, sin evidencia en el estudio pretrasplante. 3.2.1 Variables relacionadas con el desarrollo de HCC Los pacientes con HCC tenían mayor edad al trasplante que los pacientes sin HCC (p=0,007 para el HCC asociado a cirrosis VHC; p=0,03 para el HCC asociado a cirrosis alcohólica), y eran con más frecuencia varones, aunque esta diferencia no alcanzó la significación estadística para ninguna de las dos etiologías. No se observó relación de ninguno de los polimorfismos analizados con el desarrollo de HCC. 3.2.2 Recidiva de HCC postrasplante Se observaron 10 casos de recidiva de HCC postrasplante (12,36%), sin diferencias en función de la etiología (p=0,43). El tiempo medio hasta la recidiva fue de 58 ± 38,3 meses. No se observaron casos de HCC de novo. En el análisis multivariante, el genotipo CT polimorfismo 1486C/T de TLR9 (OR 18,2; IC 95% 1,21-250; p=0,03), la presencia de invasión vascular (OR 17,5; IC 95% 1,4-250; p=0,02) y exceder los criterios de Milan en el análisis anatomopatológico del explante (OR 6,5; IC 95% 1,1-41,9; p=0,04) se demostraron factores independientes de riesgo de recidiva del HCC postrasplante. 3.3 Estudio de la supervivencia La media de supervivencia de la población de nuestro estudio fue de 9,9 años (62,5% a 15 años), sin diferencias entre los pacientes con cirrosis VHC y cirrosis alcohólica (p=0,39), ni respecto a la presencia de HCC en el explante. En los pacientes con HCC, aquellos que exceden los criterios de Milan por multicentricidad presentan una menor supervivencia a los 5 años del trasplante que los pacientes que los superan por tamaño (p=0,01), los cuales presentan una curva de supervivencia prácticamente superponible a los pacientes que cumplen los criterios de Milan (p=0,67). Los pacientes en los que se produce recidiva del HCC después del trasplante, presentan menor (p<0,001), diferencia que se observa desde el primer año postrasplante y se mantiene durante toda la evolución. Los pacientes con cirrosis VHC portadores del genotipo ancestral en el polimorfismo rs12979860 de IL28B (CC: 81,8% vs CT+TT: 58,1%; p=0,021) muestran mayor supervivencia postrasplante, independientemente de la presencia de HCC. Entre los pacientes con HCC, los portadores del alelo mutado en el SNP -1237T>C de TLR9 (TT: 71,3% vs CT+CC: 47,4%; p=0,003), así como los varones con el alelo variante G en el SNP Met1Val de TLR8 (alelo A: 76,8% vs alelo G: 54,5%; p= 0,01), presentan menor supervivencia que los portadores de los respectivos genotipos ancestrales. Estas diferencias en la supervivencia respecto a dichos polimorfismos no se observan en los pacientes trasplantados por cirrosis sin HCC. Por tanto, son factores relacionados con la supervivencia de los pacientes que reciben trasplante hepático por HCC la presencia de más de 4 nódulos tumorales, la recidiva del HCC postrasplante y ser portador de variantes no comunes en los polimorfismos Met1Val de TLR8 y -1237T>C de TLR9. La propia presencia de HCC, la etiología de la cirrosis y superar los criterios de Milan por tamaño no se mostraron asociados a la supervivencia de los pacientes con HCC.