Sepsis grave o shock séptico por infección intraabdominal quirúrgicaepidemiología, evolución y factores pronósticos relacionados con el momento quirúrgico y la antibioterapia precoz

Resumen

Introducción: Uno de cada cuatro casos de sepsis grave o shock séptico que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) está producido por una infección intraabdominal (IIA). A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas, medidas de soporte y de disponer de potentes antibióticos, la mortalidad de la IIA que desarrolla shock séptico sigue siendo muy elevada. Está ampliamente aceptado que es necesario el control del foco en pacientes con cuadros sépticos, pero no está definido en la bibliografía cual es el momento óptimo en las IIAs. Por otro lado, el auge de los gérmenes multirresistentes puede conllevar una inadecuación del tratamiento antibiótico empírico, elevando la morbimortalidad de los pacientes, por lo que es necesario conocer los factores de riesgo que se asocian al aislamiento de estos microorganismos. Objetivos: Analizar los factores asociados a mortalidad en pacientes con sepsis grave o shock séptico secundario a IIA quirúrgica, como son el control del foco y el tratamiento antibiótico empírico adecuado. Conocer la epidemiología de la IIA quirúrgica en nuestro medio, tanto comunitaria como nosocomial. Evaluar las variables que se asocian a la prescripción de antibioterapia empírica inadecuada. Analizar los factores de riesgo asociados al aislamiento de patógenos multirresistentes. Material y métodos: Estudio de cohortes, prospectivo y observacional, realizado en la UCI Hospital General del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla desde el 1 de enero de 2004 hasta el 30 de septiembre de 2012. Se incluyeron los pacientes adultos (≥18 años) que ingresaron en la UCI por una IIA con criterios de sepsis grave o shock séptico que habían requerido de una intervención quirúrgica para el control del foco. Se recogieron datos demográficos, comorbilidades, origen comunitario o nosocomial de la infección, diagnósticos, scores de gravedad, situación clínica al ingreso en la UCI, aislamientos microbiológicos en hemocultivos y en líquido peritoneal, antibioterapia administrada previamente y antibioterapia empírica al ingreso, horas transcurridas desde el ingreso hospitalario (infecciones comunitarias) o desde el diagnóstico (infecciones nosocomiales) hasta el control del foco, y desenlace de los pacientes. Se analizaron los datos de 281 pacientes, 122 mujeres y 159 hombres. Los diagnósticos fueron patología de esófago/estómago/duodeno (8,9%), yeyuno/íleon (23,8%), colon (30,6%), patología de la vesícula biliar (21%), abscesos hepáticos/pancreáticos (7,8%), abscesos interesas (3,9%) y otros (3,9%). Ingresaron en la UCI con un APACHE II mediano de 17(12-22). La mortalidad hospitalaria fue del 42%. El 27% de la población presentó una bacteriemia al ingreso, siendo el microorganismo más frecuentemente aislado E.coli. En el 71,2% de los pacientes se hallaron gérmenes en líquido peritoneal, entre los que destacaron E.coli, Enterococcus spp. y Klebsiella spp. En uno de cada cuatro pacientes se aisló un germen multirresistente, siendo significativamente más frecuentes en los pacientes con infecciones de origen nosocomial que en las de origen comunitario. Destacaron E.faecium, P.aeruginosa y E.coli productor de BLEE. El aislamiento de Enterococcus spp. no se asoció a una mayor mortalidad (42,9% vs 41,9%; p=0,912). Se identificaron como variables independientes de mortalidad hospitalaria la edad [OR=1,03; IC95% (1,01-1,05)], la gravedad al ingreso medida con el índice APACHE II [OR=1,08; IC95% (1,03-1,14)], y la clínica de ingreso en situación de shock séptico [OR=2,76; IC95% (1,41-5,42)]. Del total de las IIAs, 210 pacientes ingresaron por una peritonitis secundaria. Los tiempos prequirúrgicos medianos fueron de 17 horas (8-32) en las de origen comunitario y de 12 horas (4-24) en las de origen nosocomial. El 72,3% de los pacientes se intervinieron en <24 horas, aunque sólo el 46,2% se intervino en <24 horas y recibió una antibioterapia empírica adecuada. No se encontraron diferencias significativas en el análisis bivariante de mortalidad analizando la horas prequirúrgicas y los periodos de tiempo prequirúrgicos, divididos en <12 horas, de 12-24 horas, de 24-48 horas y >48 horas. Sin embargo, se observó que el control del foco en <24 horas combinado con una antibioterapia empírica adecuada constituía un factor protector de mortalidad hospitalaria [OR=0,43; IC95% (0,22-0,87)]. Un 12,5% de los pacientes no recibió una antibioterapia empírica adecuada en la UCI, siendo un factor de riesgo asociado el aislamiento de gérmenes multirresistentes (23,6% vs 57,1%; p<0,001). Entre las variables estudiadas, se asoció de modo independiente al aislamiento de estos gérmenes multirresistentes la antibioterapia previa administrada durante más de 5 días. [OR=2,36; IC95% (1,02-5,48)].