Impacto de la introducción del tratamiento percutáneo con la prótesis CoreValve® en las indicaciones y resultados del abordaje integral de la estenosis aórtica degenerativa

Resumen

El implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) constituye un nuevo tratamiento para los pacientes con estenosis aórtica severa sintomática y alto riesgo quirúrgico o inoperables. Objetivos: Conocer el impacto del TAVI en la cirugía cardiaca, describir nuevas indicaciones del TAVI sobre bioprótesis aórticas disfuncionantes, nuevas vías de abordaje del TAVI (subclavio y aórtico directo). Analizar las complicaciones más frecuentes del TAVI con la prótesis CoreValve: insuficiencia aórtica y la necesidad de marcapasos definitivo. Estudiar el pronóstico del TAVI a corto y medio plazo. Material y métodos: Se trata de un estudio observacional prospectivo que incluye 399 pacientes consecutivos con estenosis aórtica grave sintomática de alto riesgo o con contraindicación para la cirugía tratados con TAVI con la prótesis CoreValve entre abril-2008 y abril-2014. Para responder a esos objetivos se incluyen los siguientes artículos publicados: - The impact of percutaneous implantation of aortic valve prosthesis in the treatment of severe aortic stenosis. Int J Cardiol. 2011;149:128-30. - ¿Cuáles son las indicaciones actuales del implante percutáneo de prótesis aórtica. Cardiocore. 2010;45:53-7. - Prótesis aórtica percutánea CoreValve sobre prótesis biológica degenerada. Rev Esp Cardiol. 2010;63:725. - Tratamiento percutáneo de las bioprótesis aórticas disfuncionantes con la prótesis CoreValveâ. Rev Esp Cardiol. 2011;64:155-8. - Arteria subclavia izquierda como abordaje para el implante de la prótesis aórtica CoreValve. Rev Esp Cardiol. 2010;63:121-2. - Acceso aórtico directo para implante transcatéter de la válvula aórtica autoexpandible CoreValveâ: serie de dos casos. Rev Esp Cardiol. 2012;65:1141-2. - Mechanisms, treatment and course of paravalvular aortic regurgitation after percutaneous implantation of the CoreValve aortic prosthesis. Int J Cardiol. 2011;149:389-92. - Factors predicting and having an impact on the need for a permanent pacemaker after CoreValve prosthesis implantation using the new Accutrak delivery catheter system. J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5:533-9. - Survival and predictive factors of mortality after 30 days in patients treated with percutaneous implantation of the CoreValve aortic prosthesis. Am Heart J. 2012;163:288-94. Resultados: 1. Impacto del TAVI en la cirugía cardiaca: se produjo un aumento de los pacientes con estenosis aórtica tratados por año desde 50 pacientes/año en el grupo A (355 pacientes operados con prótesis biológica aórtica exclusivamente entre febrero-1996 y abril-2008) frente a los más de 100 pacientes/año del grupo B (132 pacientes entre agosto-2008 y noviembre-2009: 78 con cirugía [grupo B1] y 54 con TAVI [grupo B2], con ligero aumento en el grupo B1 (62 pacientes/año). Hay un importante descenso de la mortalidad del grupo B1 frente al A (12,2% vs 4,2%; p=0,058). 2. TAVI sobre bioprótesis aórtica disfuncionante: se han realizado 10 casos (2,5% del total) de TAVI sobre bioprótesis aórtica disfuncionante. Entre las características clínicas destaca el elevado riesgo quirúrgico con un EuroSCORE logístico 31,8%. No hubo mortalidad, ni insuficiencia aórtica moderada/severa residual. En dos casos fue necesario implantar 2 válvulas. 3. Nuevas vías de abordaje: la distribución de los abordajes de la serie global presenta un predominio del acceso femoral 89,0% y un 11% de vías alternativas (10,5% subclavias y 0,5% aórtico directo). La mortalidad a los 30 días del abordaje femoral fue del 3,1%, del subclavio 11,9% y del aórtico directo 50%. 4. Insuficiencia aórtica tras TAVI: tras TAVI el 26,9% presentaban insuficiencia aórtica >2+. De ellos 32 se debía a una inadecuada expansión secundaria a severa calcificación del anillo que se trató con post-dilatación con balón. En los 6 casos restante, 5 fue debido a un implante muy bajo siendo tratados: 4 con una segunda prótesis y una recolocada con lazo. Un implante alto precisó una segunda prótesis. El grado de insuficiencia aórtica en la angiografía final fue: grado 2+ 32,6% pacientes, 1+ 38,3%, y ausente 29,1%. Al alta con ecocardiograma el 23,2% de los pacientes presentaban insuficiencia aórtica moderada y a los 6 meses solo el 18,9%. 5. Frecuencia y factores predisponentes de marcapasos: con el nuevo sistema de liberación Accutrak fue menor la profundidad de la prótesis en el tracto de salida del ventrículo izquierdo y la necesidad de marcapasos (35,1% vs 14,3%; p=0,003). Los predictores de la necesidad de marcapasos eran la profundidad de la prótesis en el tracto de salida, el bloqueo de rama derecha y el uso del sistema tradicional frente al Accutrak (HR=27; 95% IC 2,81-257; p=0,004). 6. Pronóstico del TAVI a corto-medio plazo: las complicaciones vasculares fueron predictoras de mortalidad a los 30 días (HR 21,6; 95% IC 3,96-118