Control de calidad para la implantación de una unidad de cirugía mayor ambulatoria en un hospital de nivel III

Zusammenfassung

Fundamento: La progresiva presión social y económica generada sobre los sistemas sanitarios junto con los cambios permanentes en la práctica médica y quirúrgica impulsan nuevas formas de gestión. La cirugía mayor ambulatoria (CMA) o cirugía sin ingreso, surge como una solución al conflicto creado entre la creciente demanda quirúrgica y los condicionantes económicos, fundamentalmente, y sociales, de calidad percibida por el usuario. La implantación de unidades de cirugía ambulatoria es básica para el desarrollo de un hospital de tercer nivel. Nuestro objetivo es desarrollar un programa de control de calidad que permita evaluar el funcionamiento actual de la unidad, en su fase de implantación y detectar los indicadores clínicos que permitan controlar su evolución futura. Material y métodos: Se realiza un estudio prospectivo de un año en la unidad de CMA del Hospital Rey Juan Carlos de los pacientes intervenidos en régimen de cirugía ambulatoria dentro de la especialidad de Cirugía General y Digestivo. Se divide el año en cuatro períodos aleatorios. Se clasifican las variables en tres grupos: Variables organizativas (índices de sustitución, ambulatorización y cancelación), aquellas que medirán la distribución de los pacientes como ambulatorios, ingresados o no realizados; variables clínicas (tasas de morbilidad, ingresos no esperados, reintervenciones), las referidas a la calidad clínica y al desarrollo asistencial del proceso. Se analiza la evolución anual de todas las variables clínicas. Para ellos, se comparan los datos de cuatro períodos entre sí, estableciendo un criterio temporal. Esto supone un análisis de benchmarking interno, intentando identificar la mejor práctica en cada aspecto de la actividad de CMA, dentro del propio hospital. Se realiza un estudio de benchmarking con los estándares fijados por la actividad de CMA de cuatro servicios de salud, representativos de los criterios aceptados mayoritariamente. Por último se analiza la repercusión de las estancias evitadas en el ahorro hospitalario estudiando su evolución mensual y comparándolo con la evolución de las variables clínicas y organizativas. Las variables cualitativas se describen con su distribución de frecuencias y se han comparado con la prueba estadística c2 de Pearson o con la prueba exacta de Fisher. La tendencia lineal de los diferentes índices analizados en el tiempo se comparó con la prueba de tendencia lineal de Mantel-Haenszel. Las variables cuantitativas se describen con la media y desviación estándar o con la mediana y rango intercuartil si no se ajustaban a distribuciones normales. El índice de satisfacción se midió con los porcentajes de satisfacción de los pacientes y el efecto de cada ítem evaluado sobre la satisfacción se midió con la razón de odds (OR) y su intervalo de confianza al 95%. Para todas las comparaciones se asumieron diferencias estadísticamente significativas aquellas con una probabilidad “o”< de 0,05 Resultados: De los 760 pacientes potencialmente ambulatorios, 569 se intervinieron en régimen de CMA, lo que supone un índice de sustitución global del 75%. Por patologías, el índice de sustitución en la hernia inguinal osciló entre el 79,8% y el 69% en los cuatro períodos, en el resto de hernias entre el 73,9% y el 53%; en proctología se mantuvo entre el 96,2% y el 77% y en el sinus pilonidal entre el 100% y el 88,2%. La cirugía benigna de la mama se realizó siempre en régimen ambulatorio. Se observaron variaciones significativas en todos los índices se sustitución, salvo en el de la hernia inguinal. No se observaron diferencias por períodos en los índices de cancelación y ambulatorización. El índice de satisfacción global fue de 82,1%, se desglosó en los distintos aspectos del proceso (admisión, intervención, atención médica y alta) sin hallar diferencias significativas entre los cuatro períodos. La tasa de morbilidad global osciló entre el 0,08 y el 0,13. La cifra más baja de consultas de urgencia por paciente se obtuvo en el segundo período con un 0,07, siendo la menos favorable la del primer período con un 0,14. La tasa de hospitalización inmediata inicial de 0,063, mejoró hasta situarse en un 0,03 en los últimos dos períodos. No se observaron diferencias significativas en la evolución de las complicaciones a lo largo del estudio. El porcentaje de pacientes intervenidos en régimen ambulatorio que acudió a urgencias tras el alta se mantuvo en torno al 12%, el mal control del dolor fue el motivo principal, seguido del sangrado y de las complicaciones de la herida. Se contabilizaron 794,3 estancias evitadas, lo que supone un ahorro de 407,4 euros por paciente. En cuanto al estudio de benchmarking, sólo la tasa de hospitalización inmediata fue significativamente peor que el mejor de los datos recogidos en la literatura, aunque no presentó variaciones respecto de la media de los estándares. Respecto de los índices, se observó un índice de sustitución inferior en las hernias de la región inguinocrural. Los índices de sustitución por patología restantes y el índice de ambulatorización fueron significativamente mejores. No se encontraron diferencias en el índice de cancelación. Conclusiones: Los índices de sustitución globales del primer año de funcionamiento de la unidad han sido superiores significativamente a los estándares internacionales, manteniendo un nivel de complicaciones aceptado en la literatura. Se obtuvo un ahorro económico cuantificable en base a las estancias evitadas al aplicar el modelo de cirugía sin ingreso. La obtención de indicadores clínicos nos permite tener los medios para evaluar la evolución futura de la unidad de CMA. Igualmente, el uso de técnicas de benchmarking facilita la detección de errores y la puesta en marcha de medidas correctoras. Palabras clave: Cirugía mayor ambulatoria, calidad, benchmarking, índice de sustitución, índice de satisfacción.